Анкета для родителей

Анкета для родителей

Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ребенка _____________________________________________________________

Имя, отчество матери _____________________________________________________________

Имя, отчество отца _____________________________________________________________

                                 История развития ребенка

1. Какая беременность по счету ?___________________________________

2. Какие по счету роды ? __________________________________________

3. Течение беременности ( ранний токсикоз, поздний токсикоз, травмы, хронические или инфекционные заболевания, гипо- или гипертония, без патологии и др. )_______________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

1. Возраст матери к моменту родов _________________________________

1. Течение родов ( быстрые, затяжные, преждевременные, обезвоженные, родовая травма, асфиксия плода, стимуляция, резус-конфликт, вес при рождении и др. ) _______________________________________________ _____________________________________________________________

1. Раннее физическое развитие ( вовремя ли начал держать голову, сидеть, ходить,  отставание в физическом развитии, без патологии ) ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

1. Заболевания ребенка ( травмы, ушибы головного мозга, частые ОРЗ, хронические заболевания ) ______________________________________ _____________________________________________________________

1. Раннее речевое развитие ( когда появилось гуление, лепет, первые слова, понятная фраза )_______________________________________________

2. ______________________________________________________________

1. Было ли прерывание речевого развития ( в каком возрасте, причины, длительность ) _________________________________________________

1. Есть ли нарушения речи у членов семьи ( какие? ) _____________________________________________________________

2. --____________________________________________________________

1. Обращались ли к специалистам (диагноз ) _____________________________________________________________

Чем Вы можете помочь логопеду?_________________________________

                                 Благодарю за оказанную помощь.

Анкета для родителей

Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ребенка _____________________________________________________________

Имя, отчество матери _____________________________________________________________

Имя, отчество отца _____________________________________________________________

                                 История развития ребенка

1. Какая беременность по счету ?___________________________________

2. Какие по счету роды ? __________________________________________

3. Течение беременности ( ранний токсикоз, поздний токсикоз, травмы, хронические или инфекционные заболевания, гипо- или гипертония, без патологии и др. )_______________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

1. Возраст матери к моменту родов _________________________________

1. Течение родов ( быстрые, затяжные, преждевременные, обезвоженные, родовая травма, асфиксия плода, стимуляция, резус-конфликт, вес при рождении и др. ) _______________________________________________ _____________________________________________________________

1. Раннее физическое развитие ( вовремя ли начал держать голову, сидеть, ходить,  отставание в физическом развитии, без патологии ) ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

1. Заболевания ребенка ( травмы, ушибы головного мозга, частые ОРЗ, хронические заболевания ) ______________________________________ _____________________________________________________________

1. Раннее речевое развитие ( когда появилось гуление, лепет, первые слова, понятная фраза )_______________________________________________

2. ______________________________________________________________

1. Было ли прерывание речевого развития ( в каком возрасте, причины, длительность ) _________________________________________________

1. Есть ли нарушения речи у членов семьи ( какие? ) _____________________________________________________________

2. --____________________________________________________________

1. Обращались ли к специалистам (диагноз ) _____________________________________________________________

Чем Вы можете помочь логопеду?_________________________________

                                 Благодарю за оказанную помощь.