Анкета для родителей (социальный паспорт семьи)

Анкета

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка___________________________________________
2. Дата (число, месяц, год) и место рождения (ребёнка)__________________________
3. № и серия свидетельства о рождении, дата выдачи___________________________
№ страхового свидетельства(снилс)__________________________________________
4. Медицинский полис(серия, номер, дата выдачи, компания) _____________________
5. Адрес, по которому проживает ребёнок______________________________________
6. Адрес, по которому прописан ребёнок_______________________________________

7. Группа здоровья, диагноз, физ.гр._____________________________________
8. Телефон ______________________
9. Сведения о родителях
Отец:
Ф.И.О ___________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________ Образование_____________________________________________________________
Место работы_____________________________________________________________
Рабочий телефон__________________________________________________________ Должность_______________________________________________________________ 
Сотовый телефон_________________________________________________________
Мать: 
Ф.И.О___________________________________________________________________ 
Дата рождения___________________________________________________________ Образование____________________________________________________________
Место работы____________________________________________________________ 
Рабочий телефон ________________________________________________________ Должность_______________________________________________________________ 
Сотовый телефон ________________________________________________________
10. Есть ли другие дети в семье? Их пол, возраст, имена, занятие ________________________________________________________________________ 
11. Кто ещё участвует в воспитании детей?
Ф.И.О. Бабушки __________________Телефон__________________________
Ф.И.О. дедушки___________________Телефон__________________________
12. Жилищные условия (частный дом, квартира 1 комнатная, общежитие и т.д.)___________________________________________________________________
13. Какие кружки, секции посещает(название,наим.учрежд.)______________________
________________________________________________________________________

14. Ваша семья:

а) полная (оба родителя)

б) неполная (потери кормильца, развода супругов, одинокая мать)

в) многодетная (полная, неполная), ксерокопию удостоверения предоставить

в) в семье воспитывается опекаемый

г) в семье воспитывается ребенок-инвалид ( ксерокопия справки)

15. В семье работают:

а) оба родителя

б) 1 родитель

в) оба не работают

г) один пенсионер

д) оба пенсионера

е) родитель инвалиды

16. Доход семьи:

а) высокий

б) средний

в) низкий (есть статус малоимущих, подтвержденный справкой)

6) Семья имеет статус:

а) ликвидаторы последствий Ченобыльской катастрофы

б) Афганцы

в) беженцы (имеется документ, предоставить ксерокопию)