Бланк индивидуальной консультации

ФИО обратившегося

дата

продолжит.

контактные данные обратившегося (№ моб.)

 первичный прием

 повторный прием

 самостоятельно

 направлен педагогом

 направлен Службой медиации

 направлен родителем

 направлен администрацией

 направлен другой организацией

ФИО (ребенка, класс)

Типология проблемы

 Поведение

 Обучение

 Органического генеза

 Психологического генеза

 Социальное развитие

 Коммуникативное развитие

 Личностное развитие

 Познавательное развитие

Профориентация

 Медиация

Причина обращения / первичный запрос

Ключевые вопросы консультации, переформулировка первичного запроса

Психолого-педагогическое заключение по результатам консультации

РЕКОМЕНДАЦИИ

 индивидуальные занятия внутри ОУ

 групповые занятия внутри ОУ

 консультация специалистов Службы медиации

 доп. консультации внутри ОУ (педагоги)

 консультация в МБУ ПМПК

 занятия/консультации в сторонних организациях

Отметка о направлении

 Вопрос на ПМПк  Вопрос на совет профилактики  Вопрос на ПедСовет

необходимость включений Службы медиации

Особые отметки

ФИО педагога-психолога

подпись