Бланк согласий для родителей

Директору МБОУ СОШ ШКОЛЫ ____

_________________________________

от______________________________

________________________________

проживающей(го) по адресу:

________________________________

телефон:_________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего сына ( дочь)________________________________________

дата рождения « ____» ______________ _______ г. ученика(цу)_______ класса школы ______

на логопедические коррекционные занятия. Обязуюсь контролировать посещаемость занятий.

Дата Подпись

Сведения о семье

ФИО матери_________________________________________________________

Место работы________________________________________________________

ФИО отца___________________________________________________________

Место работы________________________________________________________

Состав семьи______ Кол-во детей_____

Сведения о ребёнке

Соматическое состояние ребенка ( на учете у каких врачей состоит, с какого возраста ) _____________________________________________________________________________________

Какие заболевания перенёс ( краснуха, ветряная оспа, корь, коклюш, скарлатина, ангина, гепатит)

Состояние слуха____________________ Состояние зрения___________________

Ребёнок часто жалуется на головную боль, слабость, усталость, плохой сон, аппетит, страхи.

Какой детский сад посещал Ваш ребёнок? № ____ логопедическая группа (да, нет)

ФИО классного руководителя__________________________________________

Оставался ли Ваш ребенок на повторное обучение (в каком классе)__________

Укажите, какие школьные трудности испытывает Ваш ребёнок:

• невнимательный, часто отвлекается, быстро утомляется, гиперактивный, боится отвечать перед классом, часто ленится, неуверенный в себе, непослушный, с трудом садится за выполнение Д/з.

• низкая успеваемость по предметам ( математика, русский язык, чтение, природоведение)

• отсутствие интереса к учёбе, трудно усваивает учебный материал, долго учит стихи, правила

• мало читает, медленно читает, допускает при чтении много ошибок, не понимает прочитанное, затрудняется пересказывать текст, не может свободно выразить свою мысль

• допускает много ошибок при списывании и в диктанте, не замечает своих ошибок, не знает, как исправить ошибки, не умеет применять правила правописания, плохой почерк, грязь в тетрадях

• испытывает трудности при решении задач, примеров

• плохо рисует, плохо лепит из пластилина, не может аккуратно вышивать, клеить.

Я, ________________________ разрешаю провести логопедическое обследование моего ребёнка.

Дата __________ Подпись ___________