Лекция № 1. Болезни системы крови

Болезни системы крови.

В данном разделе пойдет речь преимущественно о патологии кроветворения и клеток крови, которые принимают участие в работе организма.

Кровь представляет собой жидкую среду, тесно связанную функционально со всеми тканями и клетками организма. Вследствие этого любые патологические изменения в тканях связаны с какими-либо изменениями в составе или свойствах крови ведут к определенным изменениям в тканях. Состав крови в норме постоянен и колеблется в крайне ограниченных пределах. Всякие изменения в ее составе, как морфологические, так и химические, возникают как отражение патологических процессов, происходящих в организме.

Их изучают по анализам периферической крови. Об изменениях морфологического состава крови судят по гемограммам. Клетки крови в течение жизни постоянно разрушаются и в кроветворной системе образуются вновь. Регуляция кроветворения осуществляется нейрогуморальным путем.

Система крови является производным мезенхимы и включает в себя:

• кровь и лимфу

• органы кроветворения, или гемопоэза

• органы кроверазрушения и иммунопоэза

• клетки крови

Система крови является внутренней средой организма и одной из его интегрирующих систем. Все функции крови направлены на поддержание гомеостаза.

1. Морфология кроветворения.

Все форменные элементы крови в нормальных условиях друг от друга образуются в красном костном мозге плоских костей – грудины, рёбер, костей таза, позвонков. В трубчатых костях взрослого человека костный мозг представлен в основном жировой тканью и имеет желтый цвет. У детей в трубчатых костях происходит кроветворение, поэтому костный мозг красный.

Родоначальником всех клеток крови является стволовая кроветворная клетка костного мозга, которая трансформируется в клетки-предшественники, морфологически неотличимые друг от друга, но дающие начало миелопоэзу и лимфопоэзу. Эти процессы регулируются гемопоэтинами, среди которых выделяют эритро-, лейко- и тромбоцитопоэтины. В зависимости от преобладания тех или иных поэтинов усиливается миелопоэз и клетки-предшественники начинают трансформироваться в бластные формы миелоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарногоростка крови. При стимуляции лимфопоэза начинается созревание лимфоцитарного, а так же моноцитарного ростков крови. Таким образом, происходит развитие зрелых клеточных форм – В- и Т-лимфоцитов, моноцитов, базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, эритроцитов, тромбоцитов.

На разных этапах гемопоэза в результате патологических воздействий могут возникать нарушения созревания кроветворных клеток и развиваться болезни крови (рис. 1).

Нарушения объёма циркулирующей крови.

Объем циркулирующей крови у взрослого человека достигает 5 л, обычно он чуть меньше у женщин и зависит от общей массы тела. При различных болезнях может меняться общий объём крови, а так же соотношение ее форменных элементов и плазмы. Выделяют две группы нарушений объёма крови:

• Гиперволемии – состояние, характеризующиеся увеличением общего объёма крови и обычно изменением гематокрита.

Виды:

• Нормоцитемическая – проявляется эквивалентным увеличением объёма форменных элементов и жидкой части циркулирующей крови. Гематокрит не изменяется (переливание крови).

• Олигоцитемическая – увеличение общего объёма крови вследствие возрастания объёма плазмы.

• Полицитемическое - проявляется увеличением общего объёма крови вследствие преимущественного повышения числа ее форменных элементов, в первую очередь – эритроцитов.

Виды:

• Нормоцитемическая – проявляется уменьшением общего объёма крови при сохранении гематокрита в переделах нормы. (кровопотеря)

• Олигоцитомическая – уменьшение общего объёма крови с преимущественным снижением количества ее форменных элементов. Гематокрит ниже нормы (кровопотеря в поздние сроки).

Рисунок 1. Кроветворение.

• Гиповолемии – состояния, Характеризующиеся уменьшением общего объёма крови, сочетающегося со снижением или увеличением гематокрита.

• Полицитемическая - при котором снижение общего объёма крови обусловлено в основном уменьшением объёма плазмы.Гематокрит выше нормы (идет сгущение крови при потере жидкости после обширных ожогов или массивном потоотделении и т.д.).

1. Патология системы эритроцитов.

Состояние и функции эритроцитов оценивают путем определения их количества в периферической крови (Эр), гематокрита (ГК) и концентрации гемоглобина(Нb). На индивидуальные колебания этих показателей влияют возраст, пол и атмосферное давление, убывающее по мере увеличениявысоты над уровнем моря.

Уменьшение общего количества гемоглобина в организме и гематокрита – это состояние носит название анемии, или малокровие. В большинстве случаев анемии сопровождаются снижением содержания эритроцитов в крови – эритропенией (менее 3*10⁹ /л у женщин и 4*10⁹ /л у мужчин).Исключением являются железходефицитнаяанамия и талассемия, при которых количество Er может быть нормальным или даже увеличенным.

Значениеанемии для организма определяется уменьшением кислородной емкости крови и развитием гипоксии.

Виды анемий:

1. По этиологии:

• постгеморрагическая

• посттрансфузионная

• инфекционная

• алиментарная

• дисметаболическая

• иммунопатологическая

• паранеопластическая

• другие

1. По патогенезу:

• постгеморрагические (кровопотеря)

• дизэритропоэтические (нарушение кровообразования):

• апластическая

• дефицитарная

(Fe-дефицитная, В₁₂ – фолиеводефицитная, белководефицитная )

• гемолитические (повышенное кроверазрушение):

• эндоэритроцитарная

(эритропатия, гемоглабинопатия, энзимопатия)

• экзоэрироцитарная

(неиммунная, аутоиммунная, изоиммунная)

1. По течению:

• острые

• хронические

1. По изменениям структуры Er:

• анизоцитоз – характеризуется разной формой Er

• пойкилоцитоз – разные размеры Er

1. По ЦП:

• гипохромные

• гиперхромные

• нормохромные

1. По реакции костного мозга:

• арегенераторные

• гипорегенераторные

• регенераторные

• гиперрегенераторные

1. По степени тяжести:

• лёгкая

• средней тяжести

• тяжелая

1. По диаметру/объему эритроцитов:

• микроцитарные

• макроцитарные

• нормоцитарные

Для лучшей диагностики причин развития анемий важно классифицировать анемии по отдельным признакам: цветовой показатель, диаметр эритроцитов, степень регенерации.

Цветовой показатель отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Учитывая, что в норме насыщение гемоглобином 100%, ЦП = 0,85 – 1. По ЦП анемии делятся на: гипохромные (дефицит Hb больше дефицита Эр), гиперхромные (дефицит Эрбольше дефицитаHb), нормохромные (характерны для кровопотерь).

Диаметр эритроцитов (N 7,5 – 8,3 мкм) – делятся на: микроцитарные (менее 6 мкм) характерны для Fe-дефицитных анемий, нормоцитарные, макроцитарные (более 12 мкм) характерны для В₁₂ – фолиеводефицитной анемии, заболеваний печени.

Степень регенерации можно судить по количеству ретикулоцитов в периферической крови. При нормальном эритропоэзе эритроцит проходит стадию ретикулоцита в костном мозге (в периферической крови не более 0,5-1%), при анемиях количество ретикулоцитов в периферической крови возрастает.

Анемиивсегда вторичны, так как возникают в результате болезней или ранений.

Острая постгеморрагическая анемия возникает при острой кровопотере.

Механизм развития: на начальном этапе кровопотери в большей или меньшей мере снижается ОЦК и развивается гиповолемия. В связи с этим уменьшается приток венозной крови к сердцу, его ударный и минутный выброс. Это обуславливает падение АД и ослабление сердечной деятельности. В результате развивается гипоксия.Крайняя степень обозначается как постгеморрагический шок.

Морфология: проявляется бледностью кожных покровов и малокровие внутренних органов. В связи с гипоксией повышается выработка эритпоэтина, стимулирующего эритропоэз. В костном мозге происходит увеличение числа клеток эритроидногоряда, и костный мозг приобретает малиновый цвет.

Адаптивные механизмы:

- активация тромбообразования

- реакция СС компенсации кровопотери в виде сужения мелких сосудов и выброса крови из депо

- повышение сердечного выброса

- поддержание ОЦК

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при значительной кровопотере вследствие повторяющихся кровотечений (геморрой, менструации). Такая кровопотеря приводит к хронической гипоксии тканей и нарушению в них обмена веществ.

Морфология: хр. гипоксия способствует развитию жировой дистрофии. Жёлтый костный мозг трансформируется в красный, так как усиливаются эритро- и миелопоэз.

Анемии вследствие нарушенного кровообразования (дефицитные). Эти анемии являются следствием недостатка ряда веществ, необходимых для нормального гемопоэза – железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты и т.д. Среди них имеют значение – злокачественная анемия Аддисона-Бимера, в основе которой лежит дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

В₁₂ – дефицитная, или фолиеводефицитная анемия.

Этиология: связана с дефицитом вит В₁₂ и фолиевой кислоты, которая регулирует нормальный гемопоэз. Для активации фолиевой кислоты необходимо, что бы поступающий с ней вит В₁₂ (внешний фактор) соединился с образующимся в желудке белком – гастромукопротеином (внутренний фактор). Вместе они образуют комплекс – антианемический фактор. Комплекс попадает в печень и активизирует фолиевую кислоту, а та в свою очередь стимулирует эритропоэз.

Патогенез: при дефиците фолиевой кислоты и В₁₂ нарушается эритропоэз и вместо эритроцитов образуются их предшественники – крупные мегалобласты, которые появляются в периферической крови.Они быстро разрушаются, развивается анемия и общий гемосидероз. При дефиците В₁₂ нарушается образование миелина в оболочках нервных стволов, что нарушает их функцию.

Патологическая анатомия: отмечается бледность кожных покровов, водянистая кровь, точечные кровоизлияния, атрофический гастрит, дистрофия печени и т.д.

Течение: заболевание прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения.

Лечение: препараты фолиевой кислоты, вит В₁₂.

Гемолитические анемии (повышенное кроверазрушение).

Характерно преобладание процесса разрушения Er (гемолиз) над их образованием.

Эти анемии редкие. Бывают острыми и хроническими.

Возникают под воздействием:

- иммунных факторов (аутоиммунная гемолитическая анемия, резус-конфликт, гемотрансфузионный конфликт)

- термические факторы (ожог)

- токсические факторы (яды)

- механические факторы (сердечные клапаны, диализ)

- инфекционные факторы

1. Патология белой крови.

Понятие «белая кровь» - это традиционное медицинское обозначение совокупности лейкоцитов. Le белые кровяные тельца представляют популяцию ядросодержащих клеток, отличных друг от друга и морфологически, и функционально. В крови здорового человека содержится 4,0-9,0*10⁹/л лейкоцитов. Много Le находится в тканях, где они участвуют в иммунном процессе. Изменения количества Le в единице объема крови характеризуются их снижением (лейкопения; крайняя степень лейкопении - алейкия) либо увеличением (лекоцитоз), что является реакцией системы Le, развивающейся при болезнях и патологических состояниях.

Количество Le в крови не постоянно. Оно повышается во второй половине дня и снижается утром, увеличивается при физической нагрузке, беременности, при приеме пищи – это физиологический лейкоцитоз, не патологический.

Лейкопения–Возникает в результате угнетения белого ростка системы гемопоэза, при усиленном разрушении Le или при перераспределении крови между кровеносным руслом и депо крови, что наблюдается, при шоке.

Значение – в снижении неспецифической резистентности, ослаблении защитных сил организма и повышении его восприимчивости к различным инфекционным возбудителям.

Виды:

1. первичные (врожденные, наследственные), связанные с различными генетическими дефектами в системе кроветворения на различных этапах лейкопоэза.

2. вторичные - возникающие при действии на организм различных факторов – физических, химических, биологических.

Патогенез лейкопении связан с нарушением или угнетением процесса лейкопоэза, чрезмерным разрушением Le в циркулирующей крови или органах гемопоэза, перераспределением Le в сосудистом русле. Возможны потеря Le организмом, а так же появление анизоцитоза (Lе различного размера) и пойкилоцитоза (Le различной формы). Отсутствие или значительное снижение в крови числа всех видов зернистых Le - гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов) – обозначают как агранулоцитоз. Он, как правило, сочетается с лейкопенией и прогностически неблагоприятен.

Соотношение различных видов циркулирующих в крови лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой.

Лейкоцитоз – увеличение количества Le в единице объема крови выше 9,0*10⁹/л.

По происхождению он может быть:

• физиологическим – возникает у здоровых людей в связи с перераспределением крови во время пищеварения, при физической нагрузке.

• адаптивным–развивается при различных заболеваниях, при этом количество Le может увеличиваться до 40*10⁹/л.

• патологическим – характерен для гемобластозов.

Часто встречаются лейкемоидные реакции (это гиперлейкоцитоз)– повышение общего числа Le периферической крови более 40*10⁹/л с появлением их незрелых форм (промиелоцитов, миелобластов), что делает лейкоцитоз похожим на лейкоз.

Виды:

• базофильный

• эозинофильный

• нейтрофильный

• лимфоцитарный

• моноцитарный

Они характеризуют различные заболевания, преимущественно инфекционной этиологии, или опухоли кроветворной системы.

1. Опухоли системы крови (гемобластозы).

Гемобластозы – опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Они подразделяются на системные заболевания – лейкозы, и регионарные – злокачественные лимфомы, или гематосаркомы.

Этиология гемобластом– это различные мутагенные факторы экзо- и эндогенного происхождения, действующие на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы, огромную роль играет наследственный фактор.

Патогенез– факторы воздействуют на геном стволовых и полустволовых клеток, приводя к их злокачественной трансформации. Их развитие начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клеток. Все последующие опухолевые клетки развиваются из первоначально мутировавшей клетки и относятся к одному клону. Кроме малигнизации развивается еще блок дифференцировки в форме опухолевых клеток, и они теряют способность к созреванию.

Лейкозы - злокачественное заболевание системы крови, при котором в костном мозге образуется патологический автономный клон с безудержной пролиферацией и нарушенной дифференцировкой. Лейкоз – это опухоль, происходящая из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Патогенез:

1. Нарушение пролиферации и дифференцировки клеток

2. Нарушение нормального гемопоэза

3. Иммуносуппрессия

4. Нарушение биохимических показателей крови

5. Нарушения, связанные с гиперлейкоцитозом

6. Осложнения, связанные с метастазированием и инфильтрацией лейкозными клетками, включая увеличение лимфоузлов, поражение ЦНС

Морфогенез – опухоль сначала растет на территории костного мозга, там она подавляет и вытесняет нормальные ростки кроветворения. Поэтому первоначально развиваются анемии, тромбоцитопения, лимфопения, гранулоцитопения, что приводит к снижению иммунитета, кровоточивости, к частым инфекционным заболеваниям. Метастазирование при лейкозах заключается в развитии лейкозных инфильтратов в различных органах – печени, селезенке, лимфатических узлах и т.д.

Классификация основана на пяти признаках этих заболеваний:

1. По степени дифференцировки опухолевых клеток:

• недифференцированные

• бластные

• цитарные

Такие лейкозы протекают остро и очень злокачественно.

1. По цитогенетическому признаку:

• острые лейкозы подразделяются:

• лимфобластный

• миалобластный

• монобластный

• эритромиелобластный

• мегакариобластный

• недифференцированный

• хронические подразделяются:

• миелоцитарный (хр. миелоцитарный, хр. нейтрофильный, хр. эозинофильный и т.д.)

• лимфоцитарный (хр. лимфолейкоз, парапротеинемические лейкозы – миеломная болезнь и т.д.)

• моноцитарный (хр. моноцитарный лейкоз, гистицитоз Х)

1. По иммунному фенотипу:

• на основании появления маркеров их антигенов

1. По общему количеству Le в периферической крови:

• лейкемические – в 1 мкл крови сотни тысяч Le, включая бласты.

• сублейкемические – Le25 – 50*10⁹/л, включая бластные формы.

• лейкопенические – Le ниже нормы в периферической крови, но есть бласты.

• алейкемические – Le ниже нормы, нет бластов в периферической крови, но они определяются в костном мозге.

1. По характеру течения:

• острые лейкозы (они же недифференцированные и бластные)

• хронические лейкозы (цитарные)

Лимфомы (лимфогематосаркомы) - это регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани, моноклонального происхождения. Они развиваются из незрелых форм лимфоцитов и поражают лимфатическую ткань, в терминальной стадии заболеваний метастазирование в костный мозг.

Этиология – все те же факторы, которые вызывают другие опухоли. Но нередко лимфомы бывают вирусного происхождения, не исключена и наследственная предрасположенность.

Классификация:

1. По клинико-морфологическим особенностям:

• лимфогрунулематоз, или болезнь Ходжкина

• неходжкинскиелимфомы

1. По источнику роста (цитогенезу)

• В – лимфоцитарные

• Т – лимфоцитарные

1. По степени дифференцировки:

• низкой злокачественности

• умеренной злокачественности

• высокой злокачественности

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – опухоль поражает лимфатические узлы обычно одной области – шейные, медиостинальные, забрюшинные, реже подмышечные, паховые.

Морфогенез: пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размере, сливаются между собой и образуют крупные пакеты. В начале заболевания лимфатические узлы мягкие, розового цвета. По мере прогрессирования лимфомы, в них развиваются некротические, а затем склеротические изменения, в связи, с чем лимфатические узлы уплотняются, на разрезе выглядят суховатыми и пестрыми. В своем развитии лимфогранулематоз проходит несколько стадий – от изолированного поражения группы лимфатических узлов до генерализованного поражения внутренних органов с подавлением лимфоидной ткани и замещением ее полями склероза. Для лимфогранулематоза характерны – клетки Березовского-Штернберга и клетки Ходжкина.

Неходжкинскиелимфомы – это группа злокачественных опухолей из недифференцированных и бластных форм В- и Т- клеток лимфатической ткани. Диагноз этих заболеваний требует обязательного морфологического и иммуногистохимического исследования биопатов лимфатических узлов.