Сестринский процесс

Раздел 5. Ведение сестринского процесса при нарушенных потребностях пациента.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.

I ЭТАП- ОБСЛЕДОВАНИЕ.

I этап- обследование

III этап-

постановка цели

II этап-

выявление проблем

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

IV этап-

планирование и реализация

сестринских вмешательств

V этап-

оценка резльтатов

I этап- обследование

• Субъективное обследование- сбор информации
• Объективное обследование- осмотр, дополнительные методы
• Выявление нарушенных потребностей

Субъективное обследование

• Содержание информации

• паспортные данные общие сведения
• паспортные данные
• общие сведения

• культура, духовное развитие, интеллект анамнез жизни взаимоотношения в семье, коллективе финансовый статус окружающая среда дома и на работе анамнез болезни история возникновения проблемы аллергологический, гинекологический, урологический и эпиданамнез удовлетворение основных потребностей жалобы
• культура, духовное развитие, интеллект
• культура, духовное развитие, интеллект
• анамнез жизни взаимоотношения в семье, коллективе финансовый статус окружающая среда дома и на работе
• взаимоотношения в семье, коллективе
• финансовый статус
• окружающая среда дома и на работе
• анамнез болезни история возникновения проблемы аллергологический, гинекологический, урологический и эпиданамнез удовлетворение основных потребностей
• история возникновения проблемы
• аллергологический, гинекологический, урологический и эпиданамнез
• удовлетворение основных потребностей
• жалобы

• Источник информации

• пациент окружение пациента
• пациент
• окружение пациента

• члены семьи, родственики друзья, коллеги соседи, знакомые и т.д. медицинские работники сотрудники скорой помощи члены дежурной смены медицинская документация
• члены семьи, родственики друзья, коллеги соседи, знакомые и т.д.
• члены семьи, родственики
• друзья, коллеги
• соседи, знакомые и т.д.
• медицинские работники сотрудники скорой помощи члены дежурной смены
• сотрудники скорой помощи
• члены дежурной смены
• медицинская документация

Объективное обследование

• осмотр
• пальпация
• перкуссия
• аускультация
• антропометрия
• оценка функционального состояния
• дополнительные методы исследования

• лабораторные инструментальные
• лабораторные
• инструментальные

Обследование

• Состояние сознания

• Положение пациента

• в сознании
• в сознании

• активное пассивное вынужденное
• активное
• пассивное
• вынужденное

• ясное нарушенное
• ясное нарушенное
• ясное
• нарушенное

• спутанное ступор сопор галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия. без сознания
• спутанное ступор сопор галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия.
• спутанное ступор сопор галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия.
• спутанное
• ступор
• сопор
• галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия.
• без сознания

Обследование

• Общий осмотр

• Детальный осмотр

• Грудная клетка Туловище Живот
• Грудная клетка
• Туловище
• Живот

• Голова Лицо Шея Туловище Конечности Кожа, слизистые оболочки, волосянной покров Кости, суставы
• Голова
• Лицо
• Шея
• Туловище
• Конечности
• Кожа, слизистые оболочки, волосянной покров
• Кости, суставы

Обследование

• Выражение лица

• Состояние кожных покров и слизистых

• болезненное одутловатое тревожное страдальческое настороженное спокойное безразличное без особенностей
• болезненное
• одутловатое
• тревожное
• страдальческое
• настороженное
• спокойное
• безразличное
• без особенностей

• цвет- физиологический, бледность, гиперемия, цианоз, акроцианоз, иктеричность, пигментация тургор влажность,сухость, шелушение дефекты, их локализация отёчность, локализация атрофия
• цвет- физиологический, бледность, гиперемия, цианоз, акроцианоз, иктеричность, пигментация
• тургор
• влажность,сухость, шелушение
• дефекты, их локализация
• отёчность, локализация
• атрофия

Обследование

• Костно-мышечная система

• Антропометрия

• деформация скелета, суставов атрофия мышц мышечный тонус
• деформация скелета, суставов
• атрофия мышц
• мышечный тонус

• рост масса тела объём головы, груди, живота
• рост
• масса тела
• объём головы, груди, живота

• сохранён понижен повышен
• сохранён понижен повышен
• сохранён
• понижен
• повышен

• Оценка функционального состояния

• АД- на обеих руках, норматония, гипертония, гипотония пульс- чсс, ритм, наполнение, напряжение ЧДД- ритм, глубина, тип термометрия- норма, лихорадка
• АД- на обеих руках, норматония, гипертония, гипотония
• пульс- чсс, ритм, наполнение, напряжение
• ЧДД- ритм, глубина, тип
• термометрия- норма, лихорадка

Обследование

• Естественные отправления

• Способность пить, есть

• мочевыделение
• мочевыделение

• аппетит нарушение процесса жевания тошнота рвота способность самостоятельно принимать пищу
• аппетит
• нарушение процесса жевания
• тошнота
• рвота
• способность самостоятельно принимать пищу

• частота, количество недержание наличие катетера самостоятельное, мочеприёмник стул самостоятельно регулярность характер стула недержание наличие стом
• частота, количество недержание наличие катетера самостоятельное, мочеприёмник
• частота, количество
• недержание
• наличие катетера
• самостоятельное, мочеприёмник
• стул самостоятельно регулярность характер стула недержание наличие стом
• самостоятельно
• регулярность
• характер стула
• недержание
• наличие стом

• Сон

• бессонница потребность спать днём беспокойный сон нормальный
• бессонница
• потребность спать днём
• беспокойный сон
• нормальный

Обследование

• память

• органы чувств

• нарушена сохранена
• нарушена
• сохранена

• слух зрение обоняние осязание вкус, речь
• слух
• зрение
• обоняние
• осязание
• вкус, речь

• способность к передвижению

• самостоятельно с помощью средств реабилитации при помощи посторонних не передвигается
• самостоятельно
• с помощью средств реабилитации
• при помощи посторонних
• не передвигается

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.

I ЭТАП- ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Оценка психосоциального состояния пациента

• манера говорить
• поведение
• эмоциональное состояние
• психомоторные изменения
• чувства
• социально-экономические данные
• факторы риска
• оценка потребностей
• определение нарушенных потребностей

Потребности пациента

• Дышать
• Есть
• Пить
• Выделять
• Спать, отдыхать
• Быть чистым
• Одеваться, раздеваться
• Двигаться

9. Поддерживать температуру тела

10. Обеспечивать свою безопасность

11. Общаться

12. Играть, учиться, работать

13. Иметь жизненные ценности

14. Развиваться, удовлетворять

любознательность

Оценка состояния с целью оценки самоухода

• оценка состояния

• оценка самоухода

• удовлетворительное - пациент активен, сознание ясное, выраже- ние лица без особенностей средней тяжести - жалобы,вынужденное положение,усиление боли при активности, болезненное выражение лица тяжёлое - пассивное положение, изменённое сознание, выражение лица, нарушены функции ССС, ЦНС, дыхательной системы
• удовлетворительное - пациент активен, сознание ясное, выраже- ние лица без особенностей
• средней тяжести - жалобы,вынужденное положение,усиление боли при активности, болезненное выражение лица
• тяжёлое - пассивное положение, изменённое сознание, выражение лица, нарушены функции ССС, ЦНС, дыхательной системы

• пациент независим - дейсивия по уходу выполняет самостоятельно, правильно частично зависим - действия по уходу выполняет частично или неправильно полностью зависим - самостоятельные действия по уходу выполнять не может
• пациент независим - дейсивия по уходу выполняет самостоятельно, правильно
• частично зависим - действия по уходу выполняет частично или неправильно
• полностью зависим - самостоятельные действия по уходу выполнять не может

Анализ информации

• Цель анализа - определение проблем пациента.

• необходимо иметь чёткое представление о пациенте определить что для данного пациента нормально, как он видит своё нормальное состояние здоровья какую помощь пациент может оказать себе сам определить нарушенные потребности и потребности в уходе установить эффективное общение с пациентом и его окружением обсудить с пациентом потребность в уходе обеспечить условия для удовлетворения потребностей заполнить сестринскую документацию, подготовить лист динамического наблюдения (учебник стр.177) не допускать возникновения новых проблем
• необходимо иметь чёткое представление о пациенте
• определить что для данного пациента нормально, как он видит своё нормальное состояние здоровья
• какую помощь пациент может оказать себе сам
• определить нарушенные потребности и потребности в уходе
• установить эффективное общение с пациентом и его окружением
• обсудить с пациентом потребность в уходе
• обеспечить условия для удовлетворения потребностей
• заполнить сестринскую документацию, подготовить лист динамического наблюдения (учебник стр.177)
• не допускать возникновения новых проблем

Спасибо за внимание