"Диагностика хронической сердечной недостаточности"

ГБПОУ РД «БМУ» ПМ 01. Диагностическая деятельность МДК 01.01. Пропедевтика внутренних болезней

Занятие №8 «Диагностика хронической сердечной недостаточности»

Выполнила: Курбанова У.М.

2023 год

Формируемые компетенции

• ОК 2. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
• ОК 3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы.
• ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
• ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
• ПК 1.1 - Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.
• ПК 1.2 - Проводить диагностику острых и хронических заболеваний
• ПК 1.3 - Проводить диагностику острых и хронических заболеваний
• ПК 1.4 - Оформлять медицинскую документацию

Сердечная недостаточность

• – это заболевание, в основе которого лежит острое или хроническое повреждение сердечной мышцы (миокарда), в результате которого эффективность работы сердца снижается. Это приводит к серьезным изменениям внутренней среды организма и постепенному нарушению работы почти всех органов и систем, так как они испытывают хроническое кислородное голодание. Заболевание может начаться внезапно в результате перенесенного инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма или развиваться постепенно из-за длительной перегрузки сердца, связанной с высоким артериальным давлением, заболеванием клапанов сердца, анемией, сахарным диабетом, инфекционным поражением сердца, а также в результате лучевой или химиотерапии, применяющихся при лечении онкологических заболеваний.

РАЗЛИЧАЮТ:

• Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т.д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ.

• Чаще встречается хроническая форма СН , для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев

• • характерных симптомов СН (главным образом одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек);
• • объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).
• Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое. Это связано с тем, что появление такого признака (например, низкой ФВ ЛЖ) на нагрузке (например, у больного ИБС) может быть признаком не СН, а коронарной недостаточности. По аналогии с ФВ ЛЖ, это касается и других объективных признаков повреждения миокарда. В сомнительных случаях подтверждением диагноза СН может служить положительный ответ на терапию (в частности, на применение диуретиков).

Диагностика хронической сердечной недостаточности

16 в мин), увеличение печени, асцит, кахексия, увеличение веса (2 кг / неделя). Анамнез: выявляются этиологические причины и факторы риска, устанавливается время появления клинических симптомов и наличие эпизодов декомпенсации. " width="640"

Жалобы и анамнез:

• Типичными симптомами ХСН являются: одышка, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, ортопноэ, отеки.
• Менее типичными симптомами ХСН являются: ночной кашель, сердцебиение.
• Специфичными признаками ХСН являются: набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево.
• Менее специфичными признаками ХСН являются: периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки), застойные хрипы в легких, притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот), тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ (ЧДД16 в мин), увеличение печени, асцит, кахексия, увеличение веса (2 кг / неделя).
• Анамнез: выявляются этиологические причины и факторы риска, устанавливается время появления клинических симптомов и наличие эпизодов декомпенсации.

Физикальное обследование

• Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, цианоз слизистых покровов, симметричная пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки), симметричные отёки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя).
• Пальпация живота: печень выступает из-под реберной дуги.
• Перкуссия сердца и живота: увеличение границ относительной тупости сердца, увеличение размеров печени (по Курлову), нахождение свободной жидкости в брюшной полости.
• Аускультация легких: хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до всей поверхности легких), ослабление и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах легких.
• Аускультация сердца: ослабление первого тона на верхушке, наличие ритма галопа, наличие шумов относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов.

Лабораторная диагностика

• • Общий анализ крови
• Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый общий анализ крови.
• • Биохимический анализ крови
• Биохимический анализ крови: содержание натрия, калия, кальция, мочевины в крови, печеночных ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы. Перечисленные исследования показаны в следующих случаях: перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их безопасности, для выявления устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) для определения прогноза.
• • Натрийуретические гормоны
• Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг / мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг / мл [15-22] (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Инструментальная диагностика

• • Электрокардиограмма (ЭКГ)
• ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
• • Трансторакальная эхокардиография
• Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, в т.ч. у пациентов, находящихся на лечении, потенциально повреждающем миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). Дополнительные технологии (включая тканевую допплерографию, показатели деформации миокарда, в т.ч. Strain и Strain rate), могут включаться в протокол ЭхоКГ исследования у пациентов с риском развития СН для выявления дисфункции миокарда на доклинической стадии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).
• • Рентгенография грудной клетки
• Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50 %), венозный застой или отёк лёгких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Инструментальная диагностика

• • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции миокарда (включая правые отделы) с плохим акустическим окном, а также у пациентов со сложной сочетанной врожденной патологией сердца (с учетом ограничений/противопоказаний к МРТ), а также для характеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри, некомпактный миокард, гемохроматоз (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).
• • Коронарная ангиография
• Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
• Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
• • Стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ
• Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда могут применяться: стресс- ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Инструментальная диагностика

• • Холтеровский мониторинг ЭКГ
• Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется у больных ХСН и показан только при наличии симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости (например, при сердцебиении или обмороках). У больных с ФП при суточном мониторинге ЭКГ следят за частотой желудочковых сокращений (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С);
• • Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
• Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получить объективную оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить наличие ишемии миокарда (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).
• • Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ)
• Тестирование помогает выяснить, с чем связана одышка – с патологией сердца или легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C), также оно важно при рассмотрении вопроса о трансплантации или установке искусственного ЛЖ (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) [30], для назначения физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Иная диагностика

• • 6-минутный тест ходьбы (6МТХ)
• Дистанция 6МТХ может быть использована для определения функционального класса ХСН и объёма физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C);
• • Шкала оценки тяжести сердечной недостаточности (ШОКС)
• Шкала при сборе анамнеза и клиническом обследовании больного позволяет в динамике оценивать эффективность проводимого лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности B)