Физиология водного обмена

Нарушения водного обмена. Дегидратация, виды, этиопатогенез, проявления, принципы терапии.

• Вода – основной компонент, обеспечивающий постоянство внутренней среды организма, содержание воды в организме зависит от возраста, у здорового мужчины среднего возраста она составляет 50-60 %, у женщины – 45-55 %, у новорожденного – 80 % от массы тела, к шести месяцам жизни количество воды постепенно снижается до 53-60 % от массы тела и затем колеблется в этих пределах.
• Перемещение растворенных в воде ионов в обе стороны клеточной мембраны происходит со скоростью 1,5 л воды в минуту до установления изотонического состояния между клеткой и внеклеточной средой, из этого следует, что гипергидратация и обезвоживание клетки находятся в обратно пропорциональной зависимости от осмотического давления внеклеточной жидкости.

Нарушения водного обмена. Дегидратация, виды, этиопатогенез, проявления, принципы терапии.

• Выявить первичные расстройства водно-электролитного обмена непросто, так как изменения одного вида обмена веществ приводят к дисбалансу других его видов из-за включения компенсаторных реакций.
• Дисгидрию делят на две большие группы: дегидратацию (обезвоживание) и гипергидратацию (задержку воды), в зависимости от преобладания нарушений водного баланса в клеточном или во внеклеточном пространстве выделяют внеклеточную и внутриклеточную дисгидрию.

Нарушения водного обмена. Дегидратация, виды, этиопатогенез, проявления, принципы терапии.

Дегидратация – обезвоживание организма.

• 1 степень – потеря 1-2 % воды, характерны незначительные расстройства
• 2 степень – потеря 2-4 % воды, характерны слабость и гипотония
• 3 степень – потеря 4-6 % воды, нарушения функции ЦНС
• 4 степень – потеря 6-10 % воды, развивается шок или кома

Определение степени обезвоживания

Масса тела (кг)

5

Количество(мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе:

1-й степени

10

250

2-й степени

3-й степени

500

15

400

20

500

800

750

1000

1200

1000

25

1500

1600

1250

30

2000

2000

1500

40

2500

2400

2000

3000

3200

3500

Нарушения водного обмена. Дегидратация, виды, этиопатогенез, проявления, принципы терапии.

Причины дегидратации

• кровопотеря и плазмопотеря
• обширные гранулирующие поверхности
• диарея
• кишечные свищи
• длительное лихорадочное состояние
• полиурическая стадия ОПН
• несахарный диабет
• миграция воды в «третье пространство»
• состояния, при которых невозможно поступление воды в организм

Нарушения водного обмена. Дегидратация, виды, этиопатогенез, проявления, принципы терапии.

• Применение глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки это способствует быстрому восстановлению нарушений вводно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.
• Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1-х часов от начала болезни, по данным ВОЗ, проведение оральной регидратации в ранние сроки приводило к снижению летальности в 2–14 раз и к уменьшению потребности госпитализации больных в два раза.
• Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препарата «Регидрон», содержащего в 1 порошке: 3,5 гр., натрия хлорида, 2,9 гр., натрия цитрата, 2,5 гр., калия хлорида и 10,0 гр., глюкозы (или отечественный «Глюкосолан», содержащего в 1 порошке 3,5 гр., натрия хлорида, 2,5 гр., натрия бикарбоната, 1,5 гр., калия хлорида и 20 гр., глюкозы).

Гипергидратация, виды, причины, патогенез, проявления и принципы терапии

• Гипергидратация – это избыточное содержание воды в организме или отдельных его частях, является формой нарушения водно-солевого обмена, клинически у больных появляются отёки на лице, ногах, развивается асцит, отёк легких и мозга.
• Изотоническая гипергидратация – это патофизиологические изменения связаны с наводнением плазмы и внеклеточного пространства изотонической жидкостью, при этом внутриклеточный сектор остается нормальным.
• Этот вид гипергидратации возникает при сердечной недостаточности, токсикозах беременности, внеклеточное пространство может увеличиваться на несколько литров, в начале заболевания признаки отеков могут отсутствовать. Отеки при изотонической гипергидратации появляются, когда в плазме крови начинает снижаться концентрация белка.
• Разведенная изотонической жидкостью плазма крови из-за низкого онкотического 182 давления не удерживается в сосудистом русле и переходит в интерстициальное пространство.

Гипергидратация, виды, причины, патогенез, проявления и принципы терапии

• В наиболее тяжелых случаях, когда в организме задерживается большое количество коды, могут появиться расстройства центральной и периферической гемодинамики, в следствие этих расстройств происходит уменьшение почечной фильтрации.
• Повышение секреции альдостерона, которое отмечается при нарушении кровообращения почек, при изотонической гипергидратации чаще является не первопричиной, а следствием гемодинамических расстройств, развивающихся при задержке в организме воды, последее обстоятельство может привести к другому тяжелому осложнению – отеку легких.

Гипергидратация, виды, причины, патогенез, проявления и принципы терапии

• Гипотоническая гипергидратация – это патофизиологические изменения связаны с наводнением пространства жидкостью с низким осмотическим давлением, эта форма развивается при длительной бессолевой диете, усиленном выведении натрия при помощи лекарственных препаратов, образовании большого количества эндогенной воды в распадающейся ткани, недостаточности кровообращения, гиперпродукции гормона.
• В результате снижения осмолярности плазмы вода переходит в клетки и развивается клеточная гипергидратация – «водное отравление» организма, клиническими симптомами, характеризующими это состояние, являются: водянистый стул, полиурия, сменяющаяся анурией, выраженные неврологические расстройства, сопровождающиеся рвотой, судорогами, нарушением сознания, а впоследствии – комой.
• Для водно-электролитной недостаточности характерно развитие гипо и гиперосмолярного синдромов .

Гипергидратация, виды, причины, патогенез, проявления и принципы терапии

• Незначительная гипергидратация не требует дополнительной медикаментозной коррекции, при нормальном функционировании всех систем, организм самостоятельно справляется с избытком жидкости
• При обнаружении гипергидратации, симптомы которой включают головную боль, раздражительность, спутанность сознания, головокружение, пациентам рекомендуется ограничить потребление жидкости.
• При тяжелых случаях гипергидратации применяется медикаментозное лечение (назначаются мочегонные средства), направленное на восстановление водного и электролитного баланса организма, в редких случаях гипергидратации назначается симптоматическое лечение.
• При сложных формах гипергидратации пациентам назначается гемодиализ.

Отеки. Виды, причины, начальное и ведущее звено патогенеза отеков.

• Образование отеков чаще обусловлено избытком воды и задержкой в организме натрия, характеризуется накоплением жидкости главным образом в межклеточном пространстве.
• Появление отеков может быть связано с уменьшением осмотического давления плазмы, при острых нарушениях водно-электролитного баланса наибольшее значение имеет снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, перенасыщение организма водой может привести к перемещению жидкости в клетку, нарушению ее гомеостаза и появлению неврологических симптомов.
• Роль гидростатического (механического) и онкотического факторов в патогенезе отеков была исследована Старлингом, им показано, что отеки являются результатом повышения гидростатического давления в сосудах и уменьшения онкотического давления плазмы крови.

Отеки. Виды, причины, начальное и ведущее звено патогенеза отеков.

• При сердечной недостаточности, сопровождающейся слабостью правого желудочка сердца, кровь застаивается в полых венах, повышается центральное венозное давление – увеличивается фильтрационное давление в венах, что объясняется снижением содержания белков в плазме крови вследствие «разведения» ее задерживающейся жидкостью, пример нарушения равновесия Старлинга – местные отеки при венозном застое, сопровождающем тромбофлебит.
• Повышенная проницаемость может быть вызвана различными причинами (токсическим фактором, влиянием кислых продуктов обмена, медиаторами, аллергией, воспалением), значительная роль в проницаемости стенки сосуда гиуларонидазы, активность которой увеличивает деполимеризацию межклеточного вещества.

Отеки. Виды, причины, начальное и ведущее звено патогенеза отеков.

• В образовании отеков при некоторых заболеваниях, например, при недостаточности сердца, может быть задействовано сразу несколько механизмов.
• Сердечные отеки – признак сердечной декомпенсации, механизм их образования связан с затруднением оттока крови, в результате повышения венозного давления (гидростатичсекий фактор) жидкость из сосудов более активно переходит в интерстициальное пространство.
• Переходу воды способствуют повышенная проницаемость клубочков почек и ограниченная реабсорбция белка в канальцах (фактор проницаемости), застойные явления и гипоксия в печени ограничивают синтез альбуминов, -глобулинов, гипопротеинемия (онкотический фактор) и высокое гидростатическое давление способствуют переходу жидкости в межклеточное пространство.

Отеки. Виды, причины, начальное и ведущее звено патогенеза отеков.

• Следствием этих процессов является увеличение массы циркулирующей крови, выше становится фильтрационное давление в сосудах – вода вновь переходит в интерстициальный сектор, способствуя развитию отеков и лимфостаза (лимфогенный фактор отека), нередко жидкость заполняет полости тела, приводя к развитию водянки.
• Почечные отеки – часто связаны со снижением клубочковой фильтрации (острый гломерулонефрит), повышение осмотического давления плазмы при уменьшенной фильтрации усугубляется гиперальдостеронизм, который развивается при нарушении кровообращения в почках, некоторые забоелвания почек сопровождаются развитием невротического синдрома.
• Отеки при этом патологическом процессе связаны с повышенной проницаемостью клубочков почек для белка, протеинурия приводит к развитию гипопротеинемии, падению онкотического давления крови и перемещению жидкости в межклеточное пространство.

Отеки. Виды, причины, начальное и ведущее звено патогенеза отеков.

• Голодные (кахектические отеки) развиваются при количественной и качественной недостаточности питания, особенно при дефиците белка, причинами этого вида отеков могут быть хронические заболевания желудка и кишечника, включающийся в ответ на гиповолемию механизм компенсации приводит к усиленной реабсорбции натрия и воды, что усугубляет развитие отека.
• Воспалительные отеки – признак местного патологического процесса, механизмы перехода жидкости из сосудов в интерстиций связаны с увеличенным фильтрационным давлением в капиллярах, высоким осмотическим и онкотическим давлением в тканях воспалительного очага и повышенной проницаемостью сосудов в очаге воспаления.

Отеки. Виды, причины, начальное и ведущее звено патогенеза отеков

• Аллергические отеки (отек Квинке, крапивница) – локальное скопление жидкости в интерстициальном пространстве и в глубоких слоях кожи, развитие отека связано с повышенной проницаемостью стенок сосудов под влиянием медиаторов аллергии – гистамина, брадикинина, простагландинов, осложнения при развитии отеков зависят от их локализации, от количества жидкости в тканях и полостях.
• Иногда даже непродолжительное пребывание жидкости в полостях тела может привести к необратимым последствиям – отеку мозга, тампонаде сердца (скопление жидкости в перикарде), при таких обстоятельствах последствия не ограничиваются только сдавливанием ткани в месте скопления жидкости, а могут привести к тяжелым осложнениям основного заболевания.