ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии (до 18 лет)

1. Особенности поведения ребенка в момент обследования:

1.1. Эмоциональное состояние:

- эмоционально-волевые реакции соответствуют возрасту, не соответствуют возрасту; искажены;

- общий эмоциональный фон ребенка на протяжении всего обследования: положительный/нейтральный/отрицательный/ тревожен/подавлен/раздражителен/ плаксив/ эйфоричен/ дурашлив/ демонстративен/ застенчив/ лабилен.

1.2. Контактность:

- в контакт вступает легко/ с осторожностью/ избирательно; уверенно/ неуверенно; границы соблюдает /не соблюдает; контакт формальный/ контакт не доступен/ контакт отсутствует.

1.3. Поведение при выполнении задания:

- активен, малоактивен, мотивирован;

- ориентируется на реакцию взрослого; требуется организующая/ мотивирующая/ стимулирующая помощь; справляется самостоятельно;

- полевое поведение/ двигательно расторможен/ стереотипии/ протесты/негативизм/ агрессивность, учебное поведение сформировано/ в стадии формирования/ не сформировано;

- непринятие ситуации обследования. Выраженные нарушения поведения;

- допускает уход от выполнения заданий и проявляет негативизм.

1.4. Принятие помощи: принимает/ не принимает/ осуществляет перенос.

2. Характер деятельности в момент обследования (выбрать нужное): на вопросы отвечает охотно; на вопросы отвечает избирательно; контакт устанавливается с трудом; результат работы ребенку безразличен.

1. Изменение характера деятельности и эмоционального фона в момент утомления:

2. характер изменения на фоне утомления, возбуждения и негативизма ребенка; к окончанию эксперимента наблюдается утомляемость;

3. причины утомления: жалобы на усталость, плохое самочувствие, вялость, сонливость, отвлекаемость и др.; спад работоспособности

1. Работоспособность (выбрать нужное):

- достаточно высокая, не отмечается проявлений утомляемости при длительной и серьезной интеллектуальной нагрузке;

- колебания работоспособности;

- работоспособность низкая, в процессе работы выражена утомляемость;

- возникновение импульсивности на фоне утомления;

- на фоне утомления проявляется плаксивость, неадекватный смех, дурашливость и пр.

4. Темп деятельности (выбрать нужное): высокий, равномерный/неравномерный; высокий; снижен; низкий.

(Задания выполняет быстро, в среднем темпе, медленно; причины замедленного темпа: обдумывание, тщательность выполнения, снижение психической активности, вялость, заторможенность, инертность, отвлекаемость).

5. Понимание инструкций,воспринятой на слух и прочитанной самостоятельно (понимает сразу, после повтора, после разъяснения, не понимает):

- инструкции понимает, выполняет задания с охотой; 

- испытывает трудности понимания многозвеньевых учебных инструкций, требуется их разъяснение, уточнение;

- навык чтения к моменту обследования не сформирован, самостоятельно инструкцию прочитать не может.

6. Критичность (выбрать нужное):

- адекватность реакции на похвалу, неуспех;

- в большинстве случаев правильно реагирует на справедливую критику, прислушивается к добрым советам;

- порой прислушивается к справедливым замечаниям, старается их учитывать;

- свои ошибки не замечает; критика к собственным действиям отсутствует;

- критическим замечаниям, советам относятся невнимательно, не старается исправить недостатки;

- отвергает любую критику. Отказывается признавать свои очевидные промахи, ничего не делает для их исправления.

7.Особенности внимания (результаты диагностики):

7.1. Отмечаются возможности ребенка в плане сосредоточения, переключения и распределения внимания:

- внимание целенаправленно;

- нецеленаправленно;

- неустойчиво, обнаруживается повышенная отвлекаемость;

- трудности сосредоточения при увеличении объема стимульного материала.

7.2. Качественный анализ:

- объем внимания (достаточный, недостаточный);

- устойчивость внимания (способен к быстрому сосредоточению внимания на предмете или быстро отвлекается);

- характер отвлечения: на внешние раздражители, в отсутствии внешних раздражителей;

- переключаемость внимания (быстрая, легкая, замедленная, затрудненная);

- общий уровень произвольного внимания (соответствует возрасту, низкий, не сформировано)

8. Особенности мнестической деятельности (результаты диагностики):

Объем слухоречевой кратковременной памяти _________слов;

долговременной памяти ___________слов

8.1. Качественный анализ:

8.1.1. Объем механического запоминания:

- в пределах возрастной нормы;

- объем механической (логической) памяти недостаточный;

- объем механической (логической) памяти низкий.  

- запоминает надолго / быстро забывает.

- запоминает быстро или медленно.

8.1.2. Наличие/отсутствие трудностей в запоминании: новых слов, словосочетаний, синтаксических конструкций, текстового материала.

8.2. Характеристика вербальной памяти (достаточная, недостаточная).

9. Особенности интеллектуального развития (результаты диагностики):

9.1. Сформированность мыслительных операций – анализ и синтез:

9.2. Уровень овладения операциями обобщения:

- обобщает по существенным/ несущественным признакам;

- операции обобщения понятий выполняет легко без затруднений/ с затруднениями;

- недоступна операция обобщения, не может выделить существенные признаки предмета.

9.3. Сравнения:

- правильно определяет содержание, смысл (в том числе скрытый смысл) анализируемого, видит и осознает тонкие различия при сравнении, обнаруживает закономерные связи;

- задания, требующие анализа, сравнения выполняет со стимулирующей помощью взрослого;

- выполняет задания с организующей или направляющей помощью взрослого, может перенести, освоенный способ деятельности на выполнение сходного задания;

- при выполнении заданий, требующих сравнения, выделения главного, установления закономерностей, нужна обучающая помощь, воспринимается помощь с трудом, самостоятельный перенос не осуществляется.

9.4. Классификации:

- операции классификации понятий выполняет легко без затруднений;

- операции классификации понятий выполняет с затруднениями;

- при выполнении заданий нужна обучающая помощь;

- недоступна операция классификации.

9.5. Способность устанавливать причинно-следственные связи:

А) устанавливает;

Б) устанавливает с помощью;

В) не устанавливает.

9.6. Качественный анализ (выбрать нужное):

- правильно определяет содержание, смысл (в том числе скрытый смысл) анализируемого, точно и емко обобщает его в слове, видит и осознает тонкие различия при сравнении, обнаруживает закономерные связи;

- задания, требующие анализа, сравнения, обобщения и установления закономерных связей, выполняет со стимулирующей помощью взрослого;

- выполняет задания с организующей или направляющей помощью взрослого, может перенести, освоенный способ деятельности на выполнение сходного задания;

- при выполнении заданий, требующих анализа, сравнения, выделения главного, установления закономерностей, нужна обучающая помощь, воспринимается помощь с трудом, самостоятельный перенос не осуществляется.

10. Уровень обучаемости (выбрать нужное):

- скорость обучения (высокая, низкая, средняя);

- необходимый объем помощи (самостоятельное обучение, необходима помощь в полном объёме или частично);

- перенос сформированного навыка на аналогичный материал (навык сформирован в полном объеме, частично, отсутствует).

11. Особенности эмоционально-волевой сферы:

11.1. Мотивация:

- ведущий тип мотивации (игровая/ учебная);

- задания выполняет с интересом / к выполнению заданий относится равнодушно; отказывается выполнять задания;

- требуется контроль при выполнении заданий, стимулирование познавательной деятельности;

- интерес к выполнению заданий (выраженный, слабый, неравномерный).

11.2. Эмоциональная уравновешенность:

- эмоционально уравновешен;

- тревожен;

- частая смена настроений;

- повышенная возбудимость;

- эмоциональная ригидность и др.;

11.3. Гиперактивность (свойственна/ не присуща);

11.4. Двигательная расторможенность (присуща, временами, отсутствует);

11.5. Соответствие уровня притязания возможностям (соответствует, не соответствует);

11.6. Адекватность самооценки (низкая, занижена, адекватная, завышена, высокая);

11.7. Уровень тревожности (низкий, высокий, отсутствует);

11.8. Упрямство, устойчивость собственного мнения (имеет свою точку зрения и отстаивает её; подвержен мнению других);

11.9. Самоконтроль (саморегуляция): низкий, выражен недостаточно,

отсутствует.

11.10. Адаптивные способности (имеются, отсутствуют).

12. Коммуникативность и коммуникабельность:

- достаточно легко вступает в контакт, правильно воспринимает ситуацию, понимает ее смысл, адекватно ведет себя;

- контакт и общение затруднены, понимание ситуации и реагирование на нее не всегда или не совсем адекватны;

- плохо вступает в контакт, испытывает сильные затруднения в общении, понимании ситуации.

Излишняя погруженность в себя (присуща, нет).

13. Особенности поведения:

13.1. В коллективе сверстников:активен, пассивен, проявляет инициативу в играх, заданиях, занятиях или следует примеру других; является лидером, отвергнутым, наблюдателем и пр.

13.2. С педагогами (дистанцию с педагогами соблюдает; испытывает трудности подчинения поведения требованиям педагога)

13.3. Особенности детско-родительских отношений: воспитывается в полной/неполной семье/ без родителей; отношения к родителям (законным представителям) положительное, негативное, нейтральное

13.4. Отношения с семьей (описание известных фактов: кого слушается, к кому привязан, либо эмоциональная связь с семьей ухудшена/утрачена); эмоционально привязан к маме, папе, братьям и др.

Соблюдение и принятие правил поведения в школе: соблюдает и принимает/не соблюдает/игнорирует /нарушает