Лечение. Хронический гепатит

Хронический гепатит

Хронический гепатит

 диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени

 различной этиологии,

 характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов

 при сохранении дольковой структуры печени

 и протекающее без улучшения по меньшей мере в течение 6 мес.

 По этиологии

 По активности (клинико-лабораторные данные)

 По морфологии (характер гистологических изменений, степень активности воспалительного процесса)

 Клиническая классификация

 По функциональному состоянию печени

Этиологическая

 Вирусный

 Лекарственный

 Токсический

 Алкогольный

 Генетически детерминированный

По активности печеночного процесса

 Активный

• незначительная степень

• умеренная степень

• выраженная

 Неактивный

Клинико-морфологическая

 Хронический активный гепатит

 Персистирующий

 Аутоиммунный

 Холестатический

По функциональному состоянию печени

 Компенсированный

 Декомпенсированный

Частота хронизации острых вирусных гепатитов

 Острый гепатит А: 1-2%

 Острый гепатит В: 5-10%

 Острый гепатит С: 50-85% (у больных алкоголизмом)

 Острый гепатит B+D: 70-90% (гепатит D протекает в виде суперинфекции у хронических носителей вирусного гепатита В)

Хронический гепатит в результате производственной интоксикации

 Хлорированные углеводороды

 Хлорированные нафталины и дифенилы

 Бензол, его гомологи и производные

 Некоторые металлы

• Прямое гепатотоксическое действие

  • Токсико-аллергические реакции

 Антибиотики

 Непрямые антикоагулянты

 Некоторые психотропные препараты

 НПВП (парацетамол, индометацин, бутадион)

 Блокаторы Н₂-рецепторов

 Цитостатики (метотрексат)

 первично обусловлен наследственными иммунными нарушениями (функциональная неполноценность Т- супрессоров)

 запускающие факторы: вирусы гепатита А, B, C, D, E, G, вирус простого герпеса I типа, вирус Эпштейна- Барр

Патогенез хронического вирусного гепатита

Ведущая роль - реакции клеточного иммунитета:

Нормальный иммунный ответ

Пролиферация иммунных клеток

Цитолиз гепатоцита

Гиперергический иммунный ответ

Массивный некроз гепатоцитов

Гипоэргический иммунный ответ

Цитолиз гепатоцитов, но заражение интактных клеток

Отсутствие иммунного ответа

Гибель вируса Выздоровление

Фульминантный острый гепатит

Хронический гепатит

Носительство вируса

Клиническая картина при хроническом гепатите

Основные клинико-лабораторные синдромы

Клинико-лабораторные синдромы

 Цитолитический синдром

 Синдром печеночно-клеточной недостаточности

 Иммуно-воспалительный синдром

 Синдром холестаза

 Астеновегетативный синдром

 Диспепсический синдром

 Геморрагический синдром

 Гематологический синдром (гиперспленизм)

 Синдром портальной гипертензии

Астеновегетативный синдром

• Быстрая утомляемость

• Слабость

• Снижение работоспособности

• Эмоциональная неустойчивость, нервозность

• Нарушения сна

• тошнота

• плохой аппетит

• тяжесть в правом подреберье

• отрыжка

• чувство горечи во рту

• упорное вздутие живота

• запоры

• Кровоточивость десен

• Носовые кровотечения

• Геморрагии на коже

Иммуно-воспалительный синдром

Клинические признаки

• Лихорадка

• Артралгии

• Васкулиты

• Спленомегалия

• Лимфаденопатия

Лабораторные признаки

• Диспротеинемия (-глобулинов, альбуминов, гиперпротеинемия)

• Антитела к ядрам клеток, к ДНК, гладкомышечным

• клеткам, митохондриальным антигенам

• Снижение титра комплемента

Цитолитический синдром

(«малой печеночной недостаточности»)

Клинические признаки

• снижение массы тела

• геморрагический диатез

• «печеночный» запах, «печеночный» язык,

• «печеночные» ладони (пальмарная эритема)

• телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»

• Изменение оволосения, гинекомастия

Лабораторные признаки

•  индикаторных ферментов: АсТ, АлТ, ЛДГ

•  печеночно-специфических ферментов: сорбитолДГ, альдолаза

•  альбумин, протромбин, факторы свертывания

•  холестерин

•  холинэстераза

•  прямой билирубин

Холестатический синдром

Клинические признаки

• Кожный зуд

• Желтуха (иктеричность)

• Пигментация кожи

• Ксантелазмы и ксантомы

• Изменение цвета мочи и кала

Лабораторные признаки

•  прямой билирубин

•  холестерин

•  щелочная фосфатаза

•  -ГТ

Гематологический синдром (гиперспленизм)

• Анемия

• Тромбоцитопения

• Лейкопения

Клинические варианты хронического гепатита

Значение биопсии печени при хроническом гепатите

 Выявление этиологии

 Определение степени активности (воспаление)

 Уточнение стадии прогрессирования (фиброз)

 Верификация цирроза

 Выбор тактики терапии и оценка эффективности лечения

Ярко выраженная клиническая симптоматика

 Астеновегетативный синдром

 Диспепсический синдром

 Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности»)

 Иммуно-воспалительный синдром (при обострении)

 Синдром холестаза

Морфологические признаки:

 Лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количеством плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах

 Некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие периферических ступенчатых некрозов гепатоцитов (при переходе в цирроз)

 Фиброзные изменения портальных трактов без изменения структуры дольки

Скудная клиническая симптоматика

Монотонное течение

Гепатомегалия (незначительная) - часто единственный объективный признак

выражены:

 Астеновегетативный синдром

 Диспепсический синдром

Морфологические признаки:

 Расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени

 Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов

 Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов

Внепеченочные проявления

• суставовной синдром - артралгии (крупные суставы)

• кожный синдром - рецидивирующая пурпура, узловатая эритема, очаговая склеродермия

• висцериты - миокардит, пневмонит,нефрит, язвенный колит

• серозиты, синовиты

Изменения иммунного статуса

• LE-клетки (волчаночные клетки)

• Диспротеинемия (-глобулинов, альбуминов,

гиперпротеинемия

•  уровня иммуноглобулинов (IgG)

• Антитела к ядрам клеток, ДНК, гладкомышечным клеткам

Морфологические признаки:

 Массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани

 Присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток

 Деструкция пограничной пластинки

 Выраженные дистрофические и некротические изменения паренхимы

Внутрипеченочный холестаз, обусловленный нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов, а также поражением мельчайших желчных ходов

Клиническая картина определяется выраженностью синдрома холестаза

Холестатический синдром

Клинические признаки

• Кожный зуд

• Желтуха (иктеричность)

• Пигментация кожи

• Ксантелазмы и ксантомы

• Потемнение мочи, посветление кала

Лабораторные признаки

•  прямой билирубин

•  холестерин

•  щелочная фосфатаза

•  -ГТ

Хронический холестатический гепатит

Морфологические признаки

 Расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени

 Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов

 Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов

Формулировка диагноза

Клинико-морфологическая форма болезни

(активный / аутоиммунный / персистирующий / лобулярный /

холестатический)

Этиологическая характеристика (если возможно)

Фаза течения

(обострение, стихающее обострение, ремиссия)

Степень активности процесса

(активный / неактивный)

Функциональное состояние печени (компенсированный /

декомпенсированный)

Сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся составной частью болезни

Режим

Постельный: при обострении ХГ с высокой активностью

Щадящий: при ХГ с умеренной и минимальной активностью

Противопоказаны: инсоляция, вакцинации, тепловые процедуры, переохлаждение

Устранение профессиональных и бытовых вредностей

Диета (стол №5) химически щадящая

100-120 г белков, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов

Ограничение животного белка: при печеночной энцефалопатии

Ограничение поваренной соли: при асците

Противовирусная терапия

 альфа-интерферон

• Доза: 3-10 млн ЕД п/к ежедневно или 10 млн 3 раза/нед. в течение

4-6 мес.

• Продолжительность лечения: гепатит В - 4-6 мес. гепатит D - 12-18 мес.

• Хороший эффект:

гепатит C, D - 25%

гепатит В - 50%

 ламивудин (при гепатите В)

 рибавирин (при гепатите С)

альфа-интерферона

 Гриппоподобный синдром

• лихорадка, миалгии, артралгии

• возникает у 75-90% пациентов через 2-5 ч после первой инъекции препарата

• ослабевает или исчезает через 2-3 нед. лечения

 Цитолитический криз

• повышение активности трансаминаз

• свидетельствует о массовой гибели зараженных гепатоцитов

 Уменьшение массы тела

 Депрессия

 Алопеция

 Лейко-, тромбоцитопения

Лечение вирусного гепатита В

• Препараты первой линии – ЭНТЕКАВИР или

ТЕНОФОВИР или пегилированный интерферон.

• Преимущества аналогов нуклеозидов энтекавира и тенофовира заключаются в пероральном приеме (не подкожном, как у интерферона), возможности применения при наличии сочетанных заболеваний

• Длительность лечения: аналогами нуклеозидов –3 года и более, интерфероном – 1 год

Изменения в лечении вирусного

гепатита С

• С 2015 года в практику вошли новые лекарства для лечения ВГC – противовирусные препараты прямого действия, которые коренным образом изменили подходы к лечению заболевания. Это ДАКЛАТАСВИР, СОФОСБУВИР, ЛЕДИПАСВИР, СИМЕПРЕВИР, ОМБИТАСВИР, ПАРИТАПРЕВИР, ДАСАБУВИР, ВЕЛПАТАСВИР, ГРАЗОПРЕВИР, ЭЛБАСВИР

• Их преимущества:

  • использование в пероральной форме

  • низкая кратность дозирования (1 раз в день)

  • сокращение продолжительности лечения (8-12 недель)

  • степень излечения составляет больше 90%

  • значительно меньшее число серьезных нежелательных явлений по сравнению с интерферонами

Пангенотипическая схема лечения вирусного гепатита С (EASL, 2016) Вне зависимости от наличия цирроза печени

или ₊

Длительность - 12 недель или 24 недели (при неудачном предшествующем лечении ИФН для схем без рибавирина)

 Гепатопротекторы (при минимальной активности процесса:

эссенциале, легалон, карсил, липамид

 Ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (!):

креон, мезим-форте

 Антибактериальные препараты для подавления роста кишечной микрофлоры:

канамицин, левомицетин

 Препараты, устраняющие внутрипеченочный холестаз

(при холестатическом гепатите):

холестирамин

 Витамины А, D, Е, К (при холестатическом гепатите)

 Преднизолон:

• начальная доза 30-40 мг/сут

• поддерживающая доза 15-20 мг/сутки

При недостаточном эффекте или появлении побочных эффектов:

 Азатиоприн + преднизолон:

• начальные дозы 50-100 + 15-20 мг/сут

• поддерживающие дозы 50 + 10 мг/сут

зависит от стадии болезни, гистологических признаков активности, типа некроза

Спонтанные ремиссии: у 10-25% больных Переход в цирроз печени: 30-50% (без лечения)

Развитие карциномы печени: характерно для вирусных гепатитов В и C (риск выше при раннем начале заболевания или злоупотреблении алкоголем)

Летальность: особенно высокая при гепатите D

Наименее благоприятный прогноз: аутоиммунный гепатит

(высокий риск перехода в цирроз, наименьшая выживаемость)

Специфическая профилактика разработана только для вирусного гепатита В

 Вакцина против гепатита В (H-B-Vax и др.) 1,0 мл в/м

 Повторное введение в той же дозе через 1 и 6 мес.

 Примерно у 10% вакцинированных не развивается достаточный иммунитет