Учимся работать на компьютере

Приложение к приказу МЗ РБ

№260-Д 19.04.04 Форма №079/У

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. №1030

(с дополнениями СанПИн 2.4.4.-

1204-03 СП 3.2. 1317-03)

__________________________

наименование учреждения

(штамп учреждения)

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на школьника (ребенка), направляемого в оздоровительное учреждение

1.Фамилия, имя,

отчество_______________________________________________________________________________________________________________________________

2.Домашний адрес________________________________________________________________________________________________________________________ телефон _____________

3.№ школы____________________ класс____________ район ____________________

№ поликлиники ___________________________________________________________

4.Состояния здоровья:

Диагноз_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диспансерная группа______________________________________________________

5.Перенесенные инфекционные заболевания(корь, скарлатина, коклюш, эпидемический паратит, гепатит, ветряная оспа)_____________________________________________________________________

6.Обследование на энтеробиоз (соскоб, кал на я/глист): дата, результат___________

__________________________________________________________________________

7.Осмотрен на педикулез____________________ чесотку ______________________

8.Проведенные прививки с указанием даты последней:

АКДС (АДС)____________________________ против кори _______________________

Против эпид. Паротита __________________ полиомиелита _____________________

9.Физическое развитие____________________________________________________ ________________________________________________________________________

10.Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная______________

подчеркнуть

11.Рекомендуемый режим: общий, щадящий, закаливающий, тренирующий________

подчеркнуть

12.Прочие рекомендации__________________________________________________

_________________________________________________________________________

13.Кантакт с инфекционными заболеваниями _________________________________

__________________ дата выдачи справки

Подпись врача (личная печать врача) ________________________ Печать учреждения

Заполняется врачом оздоровительного учреждения

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в оздоровительном учреждении__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в оздоровительном учреждении:

Общее состояние ________________________________________________________________

Вес при поступлении ____________________________ при отъезде________

Динамометрия ____________________________________________________

Спирометрия______________________________________________________

Дата ___________________________________

Подпись врача

оздоровительного учреждения__________________

Справка подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства ребенка