Переломы верхней челюсти

Переломы верхней челюсти.

Анатомия верхней челюсти.

• Верхняя челюсть представлена парной костью, которая состоит из тела и четырех отростков: скулового, лобного, небного и альвеолярного.
• Тело верхней челюсти имеет сложную форму, напоминающую призму, основанием которой является подвисочная кость (обращенная назад и кнаружи). Подвисочная поверхность несколько выпуклая, наиболее выдающаяся ее часть получила название верхнечелюстного бугра. На нижней части верхнечелюстного бугра и ниже его имеются 2-4 мелких отверстия, через которые проходят сосуды и нервы к задним верхним зубам.

Глазничная поверхность.

• Глазничная поверхность образует нижнюю стенку глазницы. Спереди глазничная поверхность заканчивается нижнеглазничным краем, который отделяет ее от передней поверхности. Задний край глазничной поверхности переходит в подвисочную поверхность. Здесь начинается идущая вперед и внутрь подглазничная бороздка, которая кпереди переходит в подглазничный канал. Этот канал идет в толще кости и заканчивается на ее передней поверхности подглазничным отверстием. Из подглазничного канала 2-3 отверстиями начинаются идущие в толще передней стенки кости передние луночковые канальцы, через которые происходит кровоснабжение и иннервация передних зубов.

Передняя поверхность.

• На пердней поверхности имеется подглазничное отверстие, ниже и кнаружи от него – собачья ямка (клыковая ямка). Собачья ямка – это место начала так называемой собачьей мышцы, при сокращении которой верхняя губа поднимается так, что становится виден верхний клык.

Носовая поверхность.

• Носовая поверхность верхней челюсти состоит из тонкой костной стенки, отграничивающей полость носа от гайморовой пазухи. Верхним острым краем она переходит в глазничную поверхность, а около лобного отростка имеет борозду для носослезного канала. Спереди от отверстия, ведущего в гайморову пазуху, располагается раковинный гребень, это место соединения верхней челюсти с носовой раковиной. В средней части носовой поверхности он прерывается отверстием гайморовой пазухи и слезной бороздой.

Гайморова пазуха.

• В верхней челюсти располагается воздухоносная гайморова пазуха. Данная пазуха напоминает по форме неправильную четырехгранную пирамиду, обращенную основанием к боковой стенке носа, а вершиной – к скуловому отростку. Грани ее располагаются так, что передняя стенка обращена к области собачьей ямки на лице.
• Стенки пазухи: верхняя (глазничная), носовая стенка, передняя, заднебоковая. Место соединения передней, носовой и заднебоковой стенок (дно гайморовой пазухи) считается нижней стенкой пазухи и имеет форму желоба.

Отростки верхней челюсти.

• Скуловой отросток отходит от места соединения глазничной, лицевой и подвисочной поверхностей тела верхней челюсти. Отросток имеет вид короткого и широкого выступа. Направляется кнаружи. Скуловой отросток вместе со скуловой костью и скуловым отростком височной кости образует скуловую дугу.
• Лобный отросток направляется вверх на соединение с лобной и носовой костью. Отходит он широким основанием от места глазничной, лицевой и носовой поверхностей тела верхней челюсти.
• Небный отросток направлен внутрь, он отходит от нижней части носовой поверхности тела верхней челюсти. Небный отросток соединяется с таким же отростком противоположной челюсти. А задним краем – с горизонтальной пластинкой небной кости, образуя костное небо, отделяющее полость носа от полости рта.
• Альвеолярный отросток (луночковый) имеет форму отходящего вниз мощного гребня, идущего дугой. Эта дуга имеет форму полуэллипса и при соединении с таким же отростком противоположной челюсти образует верхнюю челюстную (альвеолярную) дугу. В отростке различают две поверхности: наружную (выпуклую, вестибулярную) и внутреннюю (вогнутую, небную).

Контрофорсы черепа.

• Благодаря контрофорсам черепа (особые утолщения костей) ослабляется, становится умеренной сила тех сотрясений и механических толчков, которые череп испытывает при ходьбе, беге, прыжке, жевательных движениях. Это, своего рода, опорные места черепа, между которыми находятся его более тонкие образования.
• Различают 4 контрофорса. Три из них напоминают по виду изогнутые колонны, упирающиеся внизу в альвеолярную дугу верхней челюсти и переходящие вверху в кости лицевого и мозгового отдела черепа. Четвертый контрофорс соответствует наиболее утолщенным местам нижней челюсти.

Рассмотрим контрофорсы верхней челюсти.

• Лобно-носовой контрофорс упирается внизу в утолщенные стенки луночек клыка и соседних с ним зубов. Вверх он продолжается в виде плотной пластинки лобного отростка верхней челюсти, доходя до наружного края носовой части лобной кости.
• Скуло-височный контрофорс начинается от утолщения луночек первых двух молляров и направляется кверху от скуловой кости, которая сама упирается снаружи и сзади в скуловой отросток височной кости, а сверху - в лобную кость. Это наиболее выраженный контрофорс.
• Крыло-небный контрофорс образован крыловидным отростком клиновидной кости и перпендикулярной пластинки небной. К нему примыкает задний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти с одной стороны и бугор верхней челюсти с другой.

Переломы верхней челюсти.

Классификация переломов верхней челюсти.

• Различают переломы травматические и патологические (при остеомиелите, обширной кисте, злокачественном новообразовании). Переломы могут быть открытые и закрытые, когда нарушается целостность кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Классификация по Лефору.

• Лефор-I (верхний, суббазальный тип) – линия перелома проходит параллельно альвеолярному отростку: через основание носа, по верхней стенке орбиты, по скуловым дугам, часто через передние и средние черепные ямки.

• Лефор–II

• (средний, суборбитальный тип) – линия перелома проходит через основание носа, по нижней стенке орбиты, по скуловерхнечелюстному шву.

• Лефор-III

• (нижний тип) – линия перелома проходит через основание грушевидно-го отверстия, по дну верхнечелюстной пазухи.

Примеры переломов верхней челюсти из практики отделения Челюстно-лицевой хирургии ОКБ №3.

• Больная М., травма получена в ДТП

• Больной Ф.

• Больной К.

• Больной Б.

• Больной Т.

• Больной Кн.

• Больной Л.

• Больная Т.

• Больной Лб.

• Больной С.

Схема фиксации титановых мини пластин:

• Больной Ус.

• Больной Кн. после

операции

• Больной Ш.

Переломы нижней челюсти

Классификация переломов нижней челюсти:

• открытые и закрытые;
• полные и неполные;
• одиночные, двойные, множественные;
• односторонние и двухсторонние;
• линейные и оскольчатые;
• со смещением отломков и без смещения;
• травматические и патологические;
• прямые и непрямые.

• Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне – непрямыми.
• Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми.
• Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах.
• Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны.
• Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.

Рис. 3. Типичные переломы нижней челюсти: 1 — срединный перелом; 2 — подбородочный (ментальный); 3 — впереди угла челюсти (переднеангулярный); 4 — позади угла челюсти (заднеангулярный); 5 — перелом ветви челюсти; 6 — перелом суставного отростка. Рис. 4. Типичные переломы верхней челюсти: 1 — верхний; 2 — средний; 3 — нижний.

Лечение переломов челюстей в зависимости от причины включает: 1) первичную обработку раны, 2) репозицию и фиксацию отломков, 3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей, 6) мероприятия по борьбе с контрактурами. Основным методом лечения неогнестрельных переломов является ортопедический, с применением шин и аппаратов.

• Классификация аппаратов для лечения переломов челюстей .

• По конструкции: 1. Стандартные: подбородочная праща; шина-ложка, аппараты Рудько, Збаржа; шина Васильева. 2. Индивидуальные: проволочные шины;шины из быстротвердеющей пластмассы;шина Вебера;шина Ванкевич; паяные шины.

Последние три шины изготавливаются в лаборатории, для чего требуется снятие слепков.

По месту расположения:

1 Внеротовые. 2. Внутриротовые. 3. Внутри-внеротовые.

По лечебному назначению: 1. Основные. 2. Вспомогательные, они используются на этапе хирургического По функции: 1. Репонирующие (исправляющие положение отломков). 2. Фиксирующие отломки в правильном положении. Это шины. 3. Формирующие, являются опорой для пластического материала. 4. Замещающие (протезы), замещают дефекты зубного ряда, челюстей, лица. 5. Комбинированные, несут несколько функций.

• Наиболее распространенным методом ортопедического лечения является назубное проволочное шинирование, основы которого были заложены еще во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом, использовавшим его для лечения раненых с челюстно-лицевыми повреждениями в полевых условиях. Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечение 1,5— 1,8мм) бывают гладкими (одночелюстными) и с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков. Гладкие шины (одночелюстные) накладывают в тех случаях, когда щель перелома располагается в пределах зубного ряда, смещения отломков нет или оно незначительное и на каждом отломке имеется не менее двух-трех прочно стоящих зубов. При изготовлении такой шины в области отсутствующих зубов следует делать П - образный (распорочный) изгиб для создания более прочной фиксации. Шины с зацепными петлями применяют при смещении отломков, а также при переломах в области угла и ветви нижней челюсти. Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Зацепная петля длиной около 3— 4мм должна быть изогнута под углом примерно в 45°. Этим достигается хорошее удержание на петлях резиновых колец. Шину крепят к каждому зубу с помощью проволочных лигатур

Виды проволочных шин:

1 - шина- скоба;

2 - с распорочным изгибом; 3 - с зацепными крючками;

4 - с наклонной плоскостью.

• При лечении переломов нижней челюсти, расположенных за пределами зубного ряда, применяют зубодесневую шину Вебера, располагающуюся в области зубного ряда нижней челюсти.

Эта съемная шина представляет собой каркас из металлической проволоки, который покрыт пластмассой, охватывающей альвеолярный отросток и зубной ряд, оставляя открытыми режущий край и жевательную поверхность. Применяется, когда имеется подвижность зубов или их недостаточное количество. Обычно используегся для долечивания при медленно консолидирующихся переломах. В случае необходимости эта шина может быть снабжена наклонной плоскостью

• Одним, наиболее известным методом, является применение наружной лигатуры по J.Blak (1923). Сущность этого способа заключается в проведении вокруг тела нижней челюсти проволочных лигатур и укреплении их к надесневой шине.

• Такой вид фиксации показан : при переломах подбородочного отдела при беззубой нижней челюсти, косых переломах тела, подбородочного отдела нижней челюсти, переломах у детей в период молочного прикуса.
• Методика операции : после проводникового обезболивания производится ручная репозиция отломков. Моделируется надесневая шина из быстротвердеющей пластмассы или используется съемный протез пострадавшего в качестве шины. Отступя от линии перелома на 2 см, производится прокол мягких тканей скальпелем до кости, используя иглу для переливания крови как проводник, проводят проволочные или полиамидные лигатуры в области основания альвеолярных отростков, затягивают, а концы лигатур скручивают над шиной или протезом.

Варианты применения круговой наружной лигатуры

• Переломы беззубых челюстей
• При умеренной атрофии альвеолярных отростков используется шина Ванкевич (1945). Она применяется при переломах нижней челюсти и при костной пластике, поэтому она универсальна. Применяется для удержания и исправления положения отломков нижней челюсти.
• Шина Ванкевич представляет собой зубодесневую шину на верхнюю челюсть, от которой отходят наклонные плоскости (пелоты), которые при открывании рта должны сохранять контакт с язычной поверхностью зубов нижней челюсти, а при их отсутствии — с альвеолярными отростками. При закрывании рта и смыкании зубных рядов их соотношение должно соответствовать положению центральной окклюзии . Шина Степанова — это модификация шины Ванкевич, в которой базис в области небного свода заменен дугой.

• Шина Гунинга-Порта и шина Лимберга применяются для лечения переломов беззубой нижней челюсти в сочетании с подбородочной пращей.
• Они представляют собой два пластмассовых базиса, спаянных между собой. Спереди выпилено окошечно для кормления. У шины Лимберга два базиса соединяются в боковых отделах и в переднем отделе.
• При значительной атрофии альвеолярной части ортопедические аппараты (шины Порта, Гунинга-Порта, Лимберга) не дают желаемого результата. При лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирургическим методам лечения (проволочной шов, введение спиц и др.).

• Ленточные шины Васильева.
• Предложенные В.С.Васильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, однако существенным недостатком является невозможность изгибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.

• Шина Уразалина – пластмассовая, эластическая пластмасса.

Лечение переломов верхней челюсти

• При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы: внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочfная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов — в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Лечение перелома Ле Фор1. а — схема перелома; б — зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами; в — шина, фиксированная на черепе.

• Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.
• При лечении переломов верхней челюсти со смещением кзади возникает необходимость вытяжения ее кпереди.
• В таких случаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.
• Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище.

Экстраоральный аппарат для вытяжения верхней челюсти

Спасибо за внимание!