Первичный акт обследования семьи учащегося

Учреждение _______________________________________________________________________________

Акт № _______ от «____» _______________ 201 г.

первичного обследования социального и материально-бытового положения

несовершеннолетнего.

Ф.И.О. обследуемого ________________________________________________________________________

Адрес регистрации/проживания _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________ Занятость _________________________________________________

Состав семьи:

Категория семьи:

1. Полная

2. Неполная, в том числе: 3. В разводе 4. Вдова (вдовец) 5. Мать-одиночка

6. Опекаемая, приемная

7. Многодетная

8. С ребенком инвалидом _______________________________________________________________________

9. С несовершеннолетними родителями ___________________________________________________________

Общие сведения о состоянии здоровья членов семьи

10.Здоровы

11. Заболевания психосоматического характера родителей __________________________________________

12. Заболевания психосоматического характера несовершеннолетнего_________________________________

13. Инвалидность, тяжелое заболевание одного из родителей (или родителей) __________________________

14.Инвалидность, тяжелое заболевание несовершеннолетнего (детей) _________________________________

Социально-психологическая атмосфера в семье:

15. Благополучная (родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, эмоциональная атмосфера в семье положительная)

Неблагополучная, в том числе:

16. Педагогическая несостоятельная (родители не владеют культурой воспитания: отсутствует единство требований, плохо осведомлены о его интересах, поведении вне школы)

17. Безнадзорность несовершеннолетнего

18. Девиантное поведение несовершеннолетнего___________________________________________________

19. Деликвентное поведение несовершеннолетнего _________________________________________________

20. Жестокое обращение в семье _________________________________________________________________

21.Алкоголизм родителей )или одного) ___________________________________________________________

22. Бродяжничество родителей __________________________________________________________________

23. Родители имеют судимость (кто и за что) ______________________________________________________

24. Родители не работают _______________________________________________________________________

25. Конфликтная (в семье неблагополучная эмоциональная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражены, жестоки, нетерпимы) __________________________________

26. Отсутствие родителей (сирота) _______________________________________________________________

27. Временное отсутствие родителей (родители уехали на заработки, находятся в больнице и т.п.)_________________________________________________________________________________________

Жилищные условия семьи:

27. Частный дом

28. Отдельная квартира (количество комнат, кв.м)__________________________________________________

29. Коммунальная квартира (количество комнат, кв.м) ______________________________________________

30. Комната в общежитии 31. Гостиница 32. Съемное жилье 33. Отсутствие жилья

34. Жилье приватизированное 35. Кооперативное 36. Ведомственное 37. Муниципальное

Состояние жилья:

38. Нормальное 39. Требует текущего ремонта 40. Требует капитального ремонта

Санитарное состояние жилья:

41. Хорошее состояние 42. Поддерживается элементарный порядок

43. Антисанитарное состояние __________________________________________________________________

Условия жизни ребенка:

44. Отдельная комната 45. Уголок в общей комнате 46. Нет индивидуального места

Доход семьи

47. Ниже прожиточного минимума ______________________________________________________________

48.Средний доход _____________________________________________________________________________

49. Выше прожиточного минимума ______________________________________________________________

Из его складывается доход: заработная плата, детские пособия, алименты, пенсии, другое

____________________________________________________________________________________________

Занятость несовершеннолетнего в свободное время:

50. посещает кружок (название) ________________________________________________________________

51. Посещает секцию (название) ________________________________________________________________

52. Досуг неорганизован _______________________________________________________________________

53. Другое ___________________________________________________________________________________

Социальный статус семьи:

54. Социально-опасное положение 55. трудная жизненная ситуация

Степень социального риска:

56. 1-я 57. 2-я 58.3-я

Источник информации о неблагополучии:

59. КДНиЗП 60. УСЗН 61. Родственники, соседи

62. Специалисты учреждения

63. Другое____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Подпись_________________________________

Дата ___________