Социальная карта ребёнка

Социальная карта ребёнка

ФИО ребенка: _________________________________________________________________ пол (м/ж): __________

Дата рождения: ________________ Домашний адрес (регистрация и фактический, если совпадают, то указать только один раз): _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Статус ребенка социальный: _________________________________________________________________________

(социальный сирота, сирота, опекаемый, с какого времени в замещающей семье, воспитанник учреждения общественного воспитания)

Статус (обучающийся с ОВЗ, ребенок-инвалид, дата установления статуса): ____________________________________

Причина обращения в Филиал (не усваивает программу, установление статуса, определение СОУ, уточнение ОМ, прохождение МСЭ, оформление индивидуального обучения или другое): __________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Инициатор обращения (ОО, родитель, МСЭ, опека, другое): _________________________________________________

Контактный телефон ОО: ________________________ Контактные телефоны родителей: _____________________

__________________________________________________________________________________________________

Сведения о получении образования:

Получение дошкольного образования (указать период в годах с.. по...) _______________________________________

Поступление в школу (указать год поступления в 1 кл.): ____________________________________________________

В данной ОО с какого времени (указать месяц, год): ______________________________________________________

Дублирование программы (указать классы): ___________________________________________________________

Сведения об образовательной организации:

Ф.И.О. кл. руководителя/воспитателя: _________________________________________________________________

Наличие в ОО психолога (есть, нет) ____________ логопеда__________ социального педагога_________________

Кто из специалистов (психолог, логопед, соцпедагог) работает с ребенком: __________________________________

_______________________________________ с какого периода: ___________________________________________

Сведения о семье ребенка

Ф.И.О. матери: _____________________________________________________________ Возраст: _______________

Образование: ___________________________ Место работы: _____________________________________________

Ф.И.О. отца: _______________________________________________________________ Возраст: _______________

Образование: ___________________________ Место работы: _____________________________________________

С кем проживает ребёнок: ___________________________________________________________________________

₍родители, приёмные родители, мачеха, отчим, бабушка, дедушка и др_.)

Если ребёнок живёт с приёмными родителями или опекунами указать:

Ф.И.О.: __________________________________________________________________________________________

Возраст: _______________ Образование: ______________________________________________________________

Характеристика семьи: _____________________________________________________________________________

(полная/неполная, мать–одиночка, приемная, опекунская, отчим/мачеха, многодетная, двуязычная, беженцы, мигранты, др.)

__________________________________________________________________________________________________

Члены семьи, не проживающие с ребёнком, но принимающие активное участие в его жизни: __________________

__________________________________________________________________________________________________

₍ указать Ф.И.О., степень родства: мать, отец, бабушка, дедушка, сестра, брат и др.)

Тип семьи: ________________________________________________________________________________________

₍благополучная, группа риска, неблагополучная, асоциальная₎

Жилищные условия семьи: __________________________________________________________________________

₍отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие, количество комнат, водопровод, отопление и др_.)

Условия жизни ребёнка: ____________________________________________________________________________

₍отдельная комната, уголок в комнате, письменный стол, отдельное спальное место, общая кровать, компьютер и др_.)

_______________________________________________________________________________________

Были или есть в жизни ребенка стрессы (смерть, развод, утрата, операция, несчастные случаи и др.): ______________

__________________________________________________________________________________________________

Если родители в разводе:

• сколько лет было ребёнку, когда они развелись: __________________________________________________

• как ребёнок отнесся к разводу: ________________________________________________________________

Кто из родственников проводит больше времени с ребенком: _____________________________________________

(мать, отец, братья, сестры, бабушка, дедушка, другие родственники, соседи - укажите кто)

Материальное положение семьи: _____________________________________________________________________

(если считаете возможным, укажите доход семьи:крайне низкий, ниже среднего, средний, достаточно высокий и т.п.)

Кто из членов семьи является основным источником доходов: ____________________________________________

(отец, мать, бабушка, дедушка, другие члены семьи)

Характер взаимоотношений ребёнка в микросреде (семье)

Характер взаимоотношений ребёнка к членам семьи:

• Зависимость (не принимает самостоятельных решений, во всем ориентируется на мнение родителей, зависит от их настроения, расположения)

• Ровная привязанность, теплые, доверительные отношения

• Отвержение кого-либо из членов семьи, отстраненность в контактах с кем-либо из членов семьи

• Выраженный негативизм по отношению к кому-либо из членов семьи (стремление делать все наоборот в противовес требованиям)

• Предпочтение кого-либо из членов семьи. Страх к кому-то из членов семьи, подчиняемость.

__________________________________________________________________________________________________

Характер взаимоотношений родителей с ребенком:

• семейный диктат (систематические подавление инициативы и чувства собственного достоинства ребенка)

• чрезмерная опека (удовлетворение всех потребностей ребенка, ограждение от трудностей, забот)

• попустительство (уклонение от активного участия в воспитании ребенка, пассивность)

• сотрудничество (отношения взаимного уважения, совместное переживание происходящих событий)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имел ли ребёнок, когда-либо проблемы с правоохранительными органами (указать причину, срок, результат₎

Тип семьи:________________________________________________________________________________________

Трудности в усвоении норм поведения:

• Очень вспыльчив, часто непослушен, спорит с педагогом;

• Мешает другим, не слышит обращенную к нему речь, не меняет своего поведения, когда делают замечание;

• Замкнут, погружен, в свои мысли, может не отвечать на вопросы, отсутствует эмоциональная заинтересованность в окружении;

• Отношение к своим проступкам: равнодушен, переживает, оправдывает, осуждает.

Другие трудности: _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Особенности социальных контактов:

• Мешает другим, подсмеивается над ними;

• Обижает более слабых;

• Выставляет себя, паясничает, играет роль клоуна;

• Не любим другими детьми, над ним часто подсмеиваются;

• Дерётся, использует опасные предметы в качестве орудия драки;

• Замкнут, изолирован от других, предпочитает находиться один;

Другие нарушения: _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Стиль общения с окружающими:

• Доминантный (уверен в себе, стремится навязать свое мнение, нелегко признает свою правоту)

• Не доминантный (застенчив, уступчив, легко признает себя неправым)

• Постоянно направлен на общение, легко входит в контакт, открыт, полон внимания к окружающим

• Не склонен к контактам, замкнут, предпочитает общению деятельность, в разговоре немногословен

Наличие друзей (возраст, общность интересов): ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Взаимоотношения ребёнка в коллективе (принимает,\ не принимает участие в коллективных делах; умеет,\не умеет подчиниться требованиям, условиям при коллективной деятельности; стремится,\не стремится помочь другим в выполнении задания; агрессивен\пассивен); другое : _____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Отношение к труду (трудолюбив, ленив, аккуратен, избегает работы, владеет,\не владеет элементарными приёмами домашнего труда, навыками самообслуживания, доводит дело до конца): _________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Дата «______» ____________ 20____ г.

Специалист: _________________ /_________________________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

5