Социальной паспорт семьи

СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ

обучающегося и его семьи

Ф. И. О. обучающегося ______________________________________________________________________

Дата рождения ________________ Класс ______________ телефон_________________________________

Домашний адрес (фактический) _______________________________________________________________

(по прописке)______________________________________________________________________________

1. Состав семьи:

Мать Ф. И. О. ______________________________________________________________________________

Дата рождения _________________________телефон______________________________________________ Образование (высшее, незакон. высшее, среднее, ср.специальное) __________________________________

Место работы ______________________________________________________________________________

Должность ________________ _________Тел. служебный _________________________________________

Отец(отчим) (Ф.И.О. ______________________________________________________________________

Дата рождения __________________________ телефон____________________________________________

Образование (высшее, незакон. высшее, среднее, ср.специальное) _________________________________

Место работы _______________________________________________________________­­­­_______________

Должность __________________________________ Тел. служебный________________________________

Сведения о других детях в семье (Ф.И.О.):

Сведения о других родственниках, проживающих совместно

2. Жилищно-бытовые условия семьи:

Площадь квартиры (м²) _____________, кол-во комнат ____________________________________________

Состояние жилья (требует ли ремонта, санитарное состояние) ______________________________________

___________________________________________________________________________________________

Форма собственности (своя или съемная квартира) _______________________________________________

3.Социальный статус семьи:

Социальный статус семьи (многодетная, полная, неполная, опекунская) (подчеркнуть). ___________________________________________________________________________________________

_{(если неполная, то указать: один отец, одна мать, опекун)}

___________________________________________________________________________________________

_{указать причину неполноты: развод, смерть одного из родителей и т.д.}

если в разводе (или брак не зарегистрирован) указать _____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Получают ли алименты ______________________________________________________________________ по материальной обеспеченности: со средним материальным достатком, с низким материальным достатком, нуждающиеся: (малоимущие – предоставить справки из УСЗН), малообеспеченные.

_________________________________________________________________________________________

4. Организация труда и отдыха:

• какие обязанности выполняет ребенок в семье ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

• кто и в какой степени помогает и контролирует выполнение домашнего задания ___________________

___________________________________________________________________________________________

5. Особенности учебной деятельности:

• успеваемость обучающегося _______________________________________________________________

• любимые предметы в школе _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

6. Направленность интересов:

• в каких кружках (секциях) состоит, (кружки и секции с указанием названия учреждения, названия секции или кружка, ФИО руководителя)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

• культурный кругозор (узкий, посещает ли и насколько часто театры, музеи, выставки) ______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Состояние здоровья и развития ребенка:

1. общая оценка здоровья _________________________________________________________________

2. хронические заболевания_______________________________________________________________

3. инвалидность (заболевание)_____________________________________________________________

Дата заполнения __________________________ Подпись ______________________________

2