Социальный паспорт семьи

Социальный паспорт учащегося и его семьи

1. ФИО учащ-ся__________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________

Национальность________________________________________________________

1. Адрес(фактический)_____________________________________________________

2. Адрес по прописке_________________________________________________________

3. Мать(мачеха,опекун) (ФИО)____________________________________________________

№ телефона ________________________________

Место работы______________________________________________________________

Должность_____________________________________________________________

Образование: __________________________________________________________

1. Отец(отчим, опекун)(ФИО)_______________________________________________________

№ телефона ________________________________

Место работы______________________________________________________________

Должность_____________________________________________________________

Образование: __________________________________________________________

1. Бытовые условия жизни учащегося:

Число комнат в квартире______________________

Имеет ли ребенок отдельную комнату_____Имеет ли отдельное место для занятий______

1. С кем проживает учащийся – указать обязательно (ФИО, дата рождения, степень родства, место учебы/работы/сад)

1)____________________________________________________________________

2)_____________________________________________________________________

3)_____________________________________________________________________

4)______________________________________________________________________

5)_____________________________________________________________________

6)______________________________________________________________________

1. Страховой полис ребенка: серия______________________, номер_______________

Кем выдан__________________________________________________________________

1. Свидетельство о рождении: Серия______________, номер_____________,

дата выдачи___________, кем выдан__________________________________________

1. ИНН(ребенка)____________________________________________________________

2. СНИЛС(ребенка)__________________________________________________________

Добровольное информированное согласие на проведение

профилактических прививок детям или отказа от них

Я, нижеподписавшийся(аяся)__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

Название прививки

Добровольно соглашаюсь на проведение прививки_______________________________________________

Несовершеннолетнему _______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

Дата____________________ Подпись_______________________