Введение в пропедевтику

Введение в пропедевтику

Пропедевтика-

Это наука, изучающая методы обследования пациента и состоит из 3 разделов:

1.Медицинская семиотика –изучает признаки болезни, механизм их формирования и клиническую картину

2.Диагностика – методы всестороннего обследования больного

3.Методология диагноза – выделение ведущего синдрома и формулирование предварительного и окончательного диагноза

Основные понятия

• СЕМИОТИКА - учение о признаках ( симптомах) болезней

• СИМПТОМ – любой признак болезни , ощущаемый пациентом или определяемый фельдшером при обследовании

• СИНДРОМ – сочетание симптомов , объединенных единым механизмом развития

Методы исследования пациентов

Объективные

Субъективные

Со слов пациента -это расспрос , при котором пациент рассматривается, как субъект . Собираем

Или физикальные / физические. Это

сведения о пациенте: жалобы, анамнез жизни и анамнез болезни

общий осмотр пациента, пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные методы исследования – инструментальные и лабораторные

Обследование пациента

Субъективные методы,( опрос пациента )

1. Общие сведения о пациенте

2. Жалобы пациента

3. Анамнез заболевания

4. Анамнез жизни

ОПРОС ПАЦИЕНТА:

1. ФИО, возраст (полных лет) , место жительства, образование,

профессия

2. Жалобы на момент поступления /обращения – Что ? Вас сейчас

беспокоит, Где ? болит и Как ?

3. Анамнез заболевания : С какого момента (времени/дата)

считаете себя больным? Как? развивалось заболевание?

Что принимали? Было ли улучшение от лечения?

Когда? было последнее обострение данного заболевания?

4. Анамнез жизни : раннее развитие (как рос и развивался), перенесенные заболевания с детства. Отдельно спрашиваем про туберкулез, ревматизм, вирусный гепатит, венерические заболевания, травмы, операции.

Наследственность: заболевания у родственников, передающиеся по наследству.

Режим питания, условия быта и труда, наличие производственных вредностей, вредные привычки.

5.Эпидемиологический анамнез - когда посещал другие страны в течение последнего года ( дата возвращения)

6.Аллергологический анамнез – есть ли аллергические реакции на введение лекарств и на пищевые ингредиенты

7.Экспертный анамнез - сколько времени находится на больничном листе (если таковой имеется)

Обследование пациента

Объективные методы:

1. Общий осмотр пациента

2. Пальпация

3. Перкуссия

4. Аускультация

5. Дополнительные (лабораторные и

инструментальные)

Осмотр

• Представление о больном в целом ( манера поведения, осанка, положение тела )
• Изменение конфигурации тела и отдельных его частей, изменения чистоты, цвета, влажности кожных покровов и видимых слизистых оболочек )
• Используем основные анатомические ориентиры:
• Части тела – голова, шея, туловище ( области груди, живота, поясничная область), конечности
• Опознавательные пункты:

Основные ориентиры

• Выступающие участки тела – ключицы, ребра, грудина, лопатки, остистые отростки позвонков, подвздошные кости
• Сзади выступающий 7-ой позвонок, от которого можно продолжить счет
• Нижний угол лопатки совпадает с 7-ым ребром

Ориентировочные вертикальные линии

Срединная - ч/з середину груди.

Грудинная-по правому и левому краю грудины

Окологрудинная/парастернальные - 1,5 см вправо влево от края грудины.

Среднеключичная - ч/з середину ключицы.

Передняя подмышечная - ч/з передний угол подмышечной впадины.

Средняя подмышечная - ч/з средний угол подмышечной впадины.

Задняя подмышечная - ч/з задний угол подмышечной впадины.

Лопаточная - ч/з нижний угол лопатки

Околопозвоночная - ч/з поперечные отростки позвоночника

Позвоночная - ч/з остистые отростки позвоночника

ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Пальпация (ощупывание)- клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружение некоторых функциональных явлений в организме. Получаемая информация: локальная болезненность, реакция пациента на пальпацию, физические свойства тканей и органов, доступных пальпации ( напряжение мышц, форма, размеры, консистенция и подвижность органов ), топография органов .

Правила пальпации

1. Положение пальпирующего - справа от пациента.

2. Руки теплые , без острых ногтей.

3.Освещение естественное, достаточное.

При пальпации определяют влажность/сухость, температуру кожи.

Пальпируют отеки:

Например , придавливаем большим пальцем на передней стороне голени . Наличие ямки (пастозность) на месте давления пальцем говорит о наличии отека, который не виден при осмотре.

Правила пальпации

Пальпация лимфатических узлов :

Проводится сверху вниз вдоль туловища, стоя спереди справа от пациента, двумя руками в последовательности:

затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные задние и передние, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы.

Перкуссия (выстукивание)

Получаемая информация: состояние органов, лежащих под перкутируемой областью тела: физические свойства и границы тканей; локальная болезненность.

Плотные , не содержащие воздуха части тела, а также жидкости дают глухой , едва воспринимаемый перкуторный звук- тупой ( бедренный звук )

Содержащие воздух ткани ( легкие ) – легочный звук

Гипервоздушность тканей (эмфизема) – коробочный звук

При перкуссии живота определяется – тимпанический звук (тимпанум – барабан)

Согнутый 3 палец правой руки постукивает по тыльной поверхности 2-ой фаланги 3-его пальца левой руки, плотно приложенного к телу

Движется только правая кисть, расположенная параллельно над левой (правило перкуссии)

Аускультация (выслушивание)

Осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека уха обследующего или инструмента для выслушивания ( стетоскопа, фонендоскопа )

Акт дыхания, сокращения сердца, движение желудка и кишечника - вызывают колебания тканевых структур, часть которых достигает поверхности тела, и могут быть выслушанными и оцененными для диагностики и выявления изменений

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Требуют для проведения специального инструментария или оборудования (термометр, электрокардиограф, рентгеновская установка, лабораторное оборудование и др.) и специально подготовленного медперсонала (лаборанты, техники, врачи-лаборанты, врачи-рентгенологи, и тд.)

Схема обследования больного

Методы : собеседование, изучение медицинских документов

• Выяснение жалоб больного
• Анамнез болезни
• Анамнез жизни
• ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ :
• Методы: пальпация, перкуссия , аускультация
• Общий осмотр
• Исследование дыхательной системы
• Исследование сердечно-сосудистой системы
• Исследование живота
• Исследование мочевыделительной системы
• Дополнительные исследования ( лабораторные, инструментальные)

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.

Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:

Варианты вопросов:

1. На что жалуется больной.

2. Точная локализация болезненных явлений.

3. Иррадиация боли.

4. Время появления (днем, ночью).

5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

6. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжи-мающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.

8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающее болезненные ощущения.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Варианты вопросов:

1. В течение какого времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствующие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу результаты проводившихся исследо-ваний диагноз заболевания лечение в тот период его эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений длительность ремиссий, осложнения заболе-вания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стаци-анарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность прово-дившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образова-ние: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: для женщин – время появления мен-струаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количе-ство выделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и абор-ты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательно-сти с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ноч-ные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряже-ние, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный ре-жим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, хи-мических соединений, пылей, ионизирующей радиации и других вредно-стей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Коли-чество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические усло-вия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употреб-ление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательно-сти излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ране-ния, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венериче-ские болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение послед-них 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продук-тов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергиче-ских реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причи-ны этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причи-на, группа инвалидности).

Наследственность: Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственни-ков злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокрин-ных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших род-ственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Состояние сознания: ясное, спутанное (ступор, сопор, кома), неадекватное (бред, галлюцинации)

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Осанка: прямая, сутулая

Рост, вес, особенности питания

• Особенности питания : удовлетворительное, пониженное, повышенное
• Классификация массы тела по ИМТ : индекс массы тела- это соотношение массы тела в кг к квадрату длины тела в м2
• Дефицит массы тела – ИМТ менее 18,5
• Нормальная масса тела – 18,5-24,9
• Избыточная масса тела - 25,0-29,9
• Ожирение 1 степени 30,0-34,9
• Ожирение 2 степени 35,0-39,9
• Ожирение 3 степени более 40,0

Температура тела

• Субфебрилитет – 37 -38 С
• Умеренно лихорадочная – 38 – 39 С
• Высоколихорадочная – 39 – 41 С
• Гиперпиретическая – выше 41 С

Осмотр лица:

• выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.

• наличие патологической маски

• форма носа: правильная, седловидная, деформация носа

• симметричность носогубной складки

• осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив (бледно-розовая, гиперимиро-ванная, бледная), окраска склер (белая, желтушная, голубая), расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на свет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг зрачка.

Кожные покровы:

• цвет кожных покровов (бледно-розовый, бледный, смуглый, красный ( гиперемированный), синюшный, желтушный, бронзовый, землистый)

• влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая или пониженная)

• эластичность ( тургор кожи (сохранен или снижен))- определяется скоростью расправления кожной складки на внутренней поверхности плеча ,тыла кисти) – нормальная и пониженная при обезвоживании и старении кожи

• пигментация и депигментация кожи - локализация, высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, прочее)

• высыпания – локализация высыпаний, единичные, множественные (сливные)

• сосудистые изменения : телеангиоэктазии, “сосудистые звездочки”, их локализация и количество (единичные, множественные)

кровоизлияния : локализация, размер, количество, выраженность

• рубцы : локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность

• трофические изменения : язвы, пролежни, их локализация, раз-мер, характер поверхности

• видимые опухоли : ангиомы, атеромы и др., их локализация и размер.

Придатки кожи

• волосяной покров : тип оволосения ( мужской или женский) , характер оволосения ( интенсивность, распределение волосяного покрова) , состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение, избыточная жирность)

• ногти: форма (правильная, “часовые стекла”, койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный), исчерченность (продольная или поперечная), ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка:

• развитие (умеренное, слабое, чрезмерное)

• толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)

• места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах)

•

Лимфатические узлы:

• локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные)

• их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.

Щитовидная железа

• Осмотр и пальпация (увеличена/ не увеличена)

Отеки

1. Системные (на нижних конечностях- при сердечной недостаточности; на лице – при заболеваниях почек)

2. Местные (при локальном воспалении)

3.Всего тела (анасарка)

Выраженность отеков (пастозность, умеренные, резко выраженные) – определяют по глубине впадины, образующейся при надавливании на кожу на конечностях, а также по высоте распространения отека

Костно-мышечная система

• степень развития мышц (удовлетворительная, слабая, атрофия мышц, гипертрофия)

• тонус мышц (сохранен, снижен, повышен – ригидность мышц)

• сила мышц (достаточна, снижена, симметрична)

• болезненность и уплотнения при ощупывании мышечного каркаса

•

Суставы:

1.форма, наличие деформаций в области суставов

2.болезненность при ощупывании и поколачивании суставов

3.состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом “барабанных палочек”)

4.конфигурация, припухлость суставов

5.болезненность при ощупывании

6.гиперемия и местная температура кожи над суставами

7.движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, асте-ническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ла-дьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над-и под-ключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступа-ют, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотноше-ние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локаль-ные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе , на уровне IV ребра.

Дыхание: Тип дыхания ( грудной, брюшной, смешанный ). Симметричность дыхательных движений ( отставание в дыхании одной половины ). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту (ЧДД). Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха . Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Определение болезненных участков, их локализация

Определение резистентности (эластичная, ригидная)

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация) («чашка чая», «33»)

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на сим-метричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуплен-ный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографиче-ским линиям.

Топографическая перкуссия

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхи-альное, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плев-роперикардиальный шум, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, “лающий” и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), дли-тельность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизи-стая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхож-дению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цве-та), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжи-тельность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движе-ниями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, про-должительность приступов, их купирование.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

• выпячивание области сердца (Yibbus cordis)

• верхушечный толчок

• сердечный толчок

• пульсация во II межреберьях около грудины

• пульсация артерий и вен шеи

• патологическая прекардиальная пульсация

Их характеристика, локализация, сила, распространенность, отно-шение к фазам сердечной деятельности.

• эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограни-ченная или разлитая)

• расширение вен в области грудины.

Осмотр головы и шеи:

• изменение движения головы (симптом Мюссе)

• изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)

• изменение формы головы (квадратная форма, “башенный” че-реп)

• выявление искривления шеи

• деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов

• пульсация сонных артерий (умеренная, “пляска каротид”)

• пульсация и набухание яремных вен

• наличие воротника Стокса.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и от-ношение к левой срединноключичной линии), сила (ослабленный, уси-ленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой), высота (высокий, низкий), резистентность (умеренная, повышенная).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

ПЕРКУССИЯ Относительная тупость сердца

ПЕРКУССИЯ Абсолютная тупость сердца

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная арит-мия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердеч-ных сокращений.

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации).

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный – акцентиро-ванный), расщепление или раздвоение второго тона (указать точки аускультации).

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп (указать точки аускультации).

Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиасто-лический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лу-чевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пуль-сации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венно-го пульса.

Выслушивание яремной вены (“шум волчка”).

Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечно-стей с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и де-фицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. cт. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца (cardialgia): локализация (за грудиной, в об-ласти верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седатив-ные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физической нагруз-ке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в по-кое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер арит-мии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжитель-ность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, жи-вот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пас-тозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, посто-янные).

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ОСМОТР

Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка.

Окружность живота на уровне пупка.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкован-ной жидкости в брюшной полости.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные обла-сти, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defance musculaire). Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Наличие поверхностно расположенных опухолевид-ных образований.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, кон-систенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника.

Шум трения брюшины.

Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длитель-ность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления (dyspepsia): затруднения глотания и про-хождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomi-tus), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная харак-теристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пи-щи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью от-сутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пищи (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, неболь-шое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твер-дый, “овечий”), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения (haemorrhagia): признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии (указать, по какому ребру).

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии

По передней срединной линии

По левой реберной дуге

Размеры печени по Курлову (при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:

По правой срединно-ключичной линии (в см)

По передней срединной линии (в см)

По левой реберной дуге (в см)

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной линии и передней срединной линии.

Характеристика нижнего края печени: (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупываемости, болезненности, размеров. Наличие симптомов Кера и френикус-симптома, Ортнера и др.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузке и т.д.), чем купируются боли.

Диспепсические явления (dyspepsia): тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха (icterus): связь с болями в правом подреберье, диспепсиче-скими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПАЛЬПАЦИЯ

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Боль (epigastralgia): локализация (в верхней половине живота), ир-радиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, посто-янные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пи-щи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления (dyspepsia): тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

СЕЛЕЗЕНКА

ОСМОТР:

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ:

Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болез-ненная или безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии-более 1800 мл, олигурии-менее 500 мл, анурии (отсутствие мочи) или задержки мочи – ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Количество мочи за сутки-1500-1800 мл

ОСМОТР

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоян-ная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии).

Дизурические расстройства (dysuria): затрудненное мочеиспуска-ние (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта моче-испускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеис-пускание (никтурия).

Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет “пива”, красный, цвета “мясных помоев” и т.д.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки (oedema): локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз формулируется на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного (физикального) и лабораторно-инструментального исследования больного.

В формулировке диагноза должны быть выделены:

Диагноз основного заболевания , включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств.

Этапы формирования диагноза

Анализ симптомов. Полученных в ходе обследования, объединение их в синдромы, предположение о вероятной природе болезни

Предварительный диагноз

(рабочая гипотеза о природе болезни)

Дифференциальная диагностика:

Подтверждение или отрицание рабочей гипотеза путем исключения других возможных заболеваний (при необходимости – дополнительные исследования, наблюдение за больным)

Обоснование и формулировка заключительного диагноза:

Обоснование заключительной гипотезы, уточнение формы, степени тяжести, стадии течения болезни, наличия осложнений, степени нарушения функции (при необходимости – дополнительные исследования, наблюдение за больным)

Появление новых данных или неэффективность лечения

Заключительный диагноз

Наблюдение за больным в процессе лечения

Элементы диагноза (не все являются обязательными)

• Природа болезни (название болезни, указывают также этиологию, если он известна)
• Клиническая форма (особенности проявлений, морфологии, патогенеза и тд)
• Тяжесть течения болезни
• Стадии процесса
• Фаза течения
• Выраженность нарушения функций страдающей системы
• Наличие и характер имеющихся осложнений
• Прогноз (оценка риска осложнений, смерти, нетрудоспособности)

Структура клинического диагноза (особенно важна при наличии одновременно нескольких заболеваний)

Диагноз основного заболевания

1.

Два заболевания и более

Одно заболевание

Конкурирующие заболевания

Основное и фоновое (ые) заболевания

Конкурирующие и фоновое (ые) заболевания

2.

Осложнения основного заболевания

3.

Диагноз сопутствующего (щих) заболевания (й)