Введение в пропедевтику

Введение в пропедевтику

Пропедевтика-

Это наука, изучающая методы исследования пациента

Цели дисциплины: дать основы для рационального подхода к оценке основных проявлений

Задачи:

• владеть физикальными методами
• - выявить основные симптомы, синдромы

- общее ознакомление с наиболее частыми заболеваниями внутренних органов

Методы исследования пациентов

Объективные

Субъективные

То, что мы сами, физический/физикальные (общий осмотр пациента, пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные методы исследования – инструментальные и клинико-лабораторные)

Со слов пациента, расспрос, при котором пациент рассматривается, как субъект (общие сведения о пациенте, жалобы, анамнез жизни и анамнез болезни)

Симптомы и синдромы

Здоровый человек не испытывает неприятных ощущений. Повышение температуры, боли и прочие бывают только при заболеваниях и считаются проявлениями болезни или симптомами

Совокупность симптомов синдром

Болезни

По анатомо-топографическому признаку основной локализации

По этиологии:

• инфекционные
• не инфекционные

По признакам пола и возраста:

• детские
• среднего
• пожилого

Периоды болезни

Хронические

Острые

• Периоды ремиссии
• Периоды рецидива (обострение)

• Латентный (инкубационный/скрытый)
• Продромальный
• Период развития болезни
• Период реконвалесценции/выздоровления

Исходы болезни

• Выздоровление
• Инвалидизация

Прогноз:

• Благоприятный
• Сомнительный
• Неблагоприятные (летальный исход)

Этиология

Это учение о причинах заболевания

1.Биологические (бактерии, вирусы, простейшие, насекомые, черви/гельминты)

2.Механические (переломы, ушибы, контузии)

3.Химические (кислоты, щелочи)

4.Физические (температура - обморожение, ожог, тепловые удары, воздействие влаги, тока, ионизирующей радиации)

5.Алиментарные (переедание, злоупотребление острой, горячей пищей, фаст фуд, курение)

6.Психические (гипертоническая, язвенная болезнь)

7.Социальные (неудовлетворительные условия жизни)

8.Наследственность (сахарный диабет, гипертоническая, ишемическая болезнь)

Патогенез - учение о механизмах развития, течения заболевания

Клиническая картина и классификация

Осложнения

Профилактика

Диагностика - наука распознавания болезни

Диагноз - краткое заключение сущности заболевания

Предварительный - при наличии информации от пациента и физикальный метод обследования, экспресс метод - глюкометрия, на ФАП

Клинический - основной диагноз, осложнение основного заболевания и сопутствующих заболеваний

Окончательный - схожие

Обследование пациента

Субъективные методы, опрос пациента

1. Общие сведения о пациенте

2. Жалобы пациента

3. Анамнез заболевания (morbi)

4. Анамнез жизни (vitae)

Обследование пациента

Объективные методы

1. Общий осмотр

2. Пальпация

3. Перкуссия

4. Аускультация

5. Дополнительные (лабораторные)

1. ФИО, возраст (полных лет), место жительства, образование, профессия, должность.

2. Жалобы на момент поступления/обращения - с какого момента считаете себя больным.

3. Как развивалось заболевание, если хроническое - когда был последний рецидив, что принимали - какими препаратами лечились, выписка ЭКГ, любые последние данные анализов.

4. Место рождения, перенесенные заболевания с детства, отдельно спрашиваем про туберкулез, ревматизм, вирусный гепатит, венерические заболевания, психические заболевания, травмы, операции, заболевания у родственников (1-я степень родства и бабушки, дедушки, дочери наследуют линию отца), возраст родителей во время рождения, автобиография кратко и тактично, режим питания, условия быта и труда, наличие производственных вредностей, вредные привычки (сколько, что и с какого возраста).

Семейный анамнез - количество членов семьи, микроклимат в семье.

Эпидемиологический анамнез - когда был в других странах.

Аллергологический анамнез - разные проявления аллергий.

Экспертный анамнез - сколько времени находится на больничном листе.

Гинекологический/урологический анамнез:

У женщин - сроки и характер менструаций, с какого возраста установились, количество родов, абортов, у пожилых - с какого возраста менопауза, ее характер.

У мужчин - наличие регулярной половой жизни, подозрение на простатит, аденому - характер мочеиспускания, венерические заболевания.

Ориентировочные вертикальные линии

Срединная - ч/з середину груди.

Грудинная-по правому и левому краю грудины

Окологрудинная/парастернальные - 1,5 см вправо влево от края грудины.

Среднеключичная - ч/з середину ключицы.

Передняя подмышечная - ч/з передний угол подмышечной впадины.

Средняя подмышечная - ч/з средний угол подмышечной впадины.

Задняя подмышечная - ч/з задний угол подмышечной впадины.

Лопаточная - ч/з нижний угол лопатки

Околопозвоночная - ч/з поперечные отростки позвоночника

Позвоночная - ч/з остистые отростки позвоночника

Основные ориентиры

• Спереди первое ребро - ключица (ребро под ключицей)
• Сзади выступающий 7-ой позвонок, от которого можно продолжить счет
• Нижний угол лопатки совпадает с 7-ым ребром

Правила пальпации, перкуссии, аускультации

1. Положение пальпирующего - справа от пациента.

2. Руки теплые и без острых ногтей. При пальпации определяют влажность/сухость, температуру кожи. Оценивают положив ладони плашмя (2 руки) на симметричные поверхности участки кожи или суставы.

Отек нижней конечности и поясницы.

Придавливаем большим пальцем на передней стороне голени и позвоночника. Наличие ямки (пастозность) на месте давления говорит о наличии отека, который не виден при осмотре.

Пальпация (ощупывание)- клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружение некоторых функционыльных явлений в организме

Глубокая

Поверхностная

Правила пальпации, перкуссии, аускультации

Пальпация лимфатических узлов.

Сверху вниз. Стоя спереди справа от пациента. Двумя руками в последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные задние и передние, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные.

Перкуссия (выстукивание)

Вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии органов лежащих под перкутируемым местом

Плотные не содержащие воздуха части, а также жидкости дают глухой, едва воспринимаемый перкуторный звук (бедренный звук)

Разница в звуке над легкими, печенью, селезенкой, сердцем, желудком основывается на:

А) различном количестве, распределении содержащегося в них или около них воздуха

Б) Напряжение ткани

В) Разной силе толчка, передаваемого перкуссией этому воздуху

Перкуссия

Плотные органы - тупой звук - бедренный

Гипервоздушность легких - коробочный

Пустое пространство – тимпанический (отходит жидкость из абсцесса, туберкулезная каверна)

Тупой звук в брюшной полости - асцит

Согнутый 3 палец правой руки постукивает по тыльной поверхности 2-ой фаланги 3-его пальца левой руки, плотно приложенного к телу

Движется только правая кисть, расположенная параллельно над левой

Аускультация (выслушивание)

Осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания (стетоскопа, фонендоскопа)

Акт дыхания, сокращения сердца, движение желудка и кишок-вызывают колебания тканевых структур, часть которых достигает поверхности тела и может быть выслушано

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Требуют для проведения более или менее сложного инструментария или оборудования (термометры, электрокардиограф, рентгеновская обстановка, лабораторное оборудование и др.) и специально подготовленного мед персонала (лаборанты, техники, врачи-лаборанты, врачи-рентгенологи, техники и тд.)

История болезни

• ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

• Фамилия, имя, отчество больного
• Возраст
• Семейное положение
• Образование
• Профессия, должность, место работы
• Место жительства
• Время поступления в клинику

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощуще-ния, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболева-ния.

Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:

Варианты вопросов:

1. На что жалуется больной.

2. Точная локализация болезненных явлений.

3. Иррадиация боли.

4. Время появления (днем, ночью).

5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

6. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжи-мающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.

8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегча-ющие болезненные ощущения.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, “лающий” и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), дли-тельность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизи-стая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхож-дению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цве-та), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжи-тельность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движе-ниями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, про-должительность приступов, их купирование.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца (cardialgia): локализация (за грудиной, в об-ласти верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седатив-ные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физической нагруз-ке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в по-кое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер арит-мии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжитель-ность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, жи-вот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пас-тозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, посто-янные).

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длитель-ность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления (dyspepsia): затруднения глотания и про-хождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomi-tus), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная харак-теристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пи-щи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью от-сутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пищи (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, неболь-шое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твер-дый, “овечий”), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения (haemorrhagia): признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузке и т.д.), чем купируются боли.

Диспепсические явления (dyspepsia): тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха (icterus): связь с болями в правом подреберье, диспепсиче-скими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Боль (epigastralgia): локализация (в верхней половине живота), ир-радиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, посто-янные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пи-щи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления (dyspepsia): тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоян-ная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии).

Дизурические расстройства (dysuria): затрудненное мочеиспуска-ние (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта моче-испускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеис-пускание (никтурия).

Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет “пива”, красный, цвета “мясных помоев” и т.д.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки (oedema): локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Варианты вопросов:

1. В течение какого времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствующие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу результаты проводившихся исследо-ваний диагноз заболевания лечение в тот период его эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений длительность ремиссий, осложнения заболе-вания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стаци-анарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность прово-дившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образова-ние: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: для женщин – время появления мен-струаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количе-ство выделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и абор-ты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательно-сти с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ноч-ные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряже-ние, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный ре-жим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, хи-мических соединений, пылей, ионизирующей радиации и других вредно-стей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Коли-чество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические усло-вия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употреб-ление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательно-сти излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ране-ния, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венериче-ские болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение послед-них 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продук-тов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергиче-ских реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причи-ны этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причи-на, группа инвалидности).

Наследственность: Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственни-ков злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокрин-ных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших род-ственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.

Состояние сознания: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Осанка: прямая, сутуловатая.

Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, парети-ческая.

Рост, вес, температура тела.

Осмотр лица:

• выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.

• наличие патологической маски

• форма носа: правильная, седловидная, деформация носа

• симметричность носогубной складки

• осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив (бледно-розовая, гиперимиро-ванная, бледная), окраска склер (белая, желтушная, голубая), расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на свет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг зрачка.

Осмотр головы и шеи:

• изменение движения головы (симптом Мюссе)

• изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)

• изменение формы головы (квадратная форма, “башенный” че-реп)

• выявление искривления шеи

• деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов

• пульсация сонных артерий (умеренная, “пляска каротид”)

• пульсация и набухание яремных вен

• наличие воротника Стокса.

Кожные покровы:

• цвет кожных покровов (бледно-розовый, смуглый, красный, си-нюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый)

• влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая или понижен-ная)

• тургор кожи (сохранен или снижен)

• пигментация и депигментация кожи (лейкодерма), их локализа-ция, высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везику-ла, эритема)

• пятно, лихорадочные высыпания – herpes), локализация высы-паний, единичные, множественные (сливные) высыпания

• сосудистые изменения: телеангиоэктазии, “сосудистые звездоч-ки”, их локализация и количество

• кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность

• рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность

• трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, раз-мер, характер поверхности

• видимые опухоли: ангиомы, атеромы и др., их локализация и размер.

Придатки кожи:

• волосяной покров: тип оволосения, состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение и т.д.)

• ногти: форма (правильная, “часовые стекла”, койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный), исчерченность (продольная или поперечная), ломкость ногтей.

Видимые слизистые:

• цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный)

• высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выражен-ность

• влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

• развитие (умеренное, слабое, чрезмерное)

• толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)

• места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах)

• отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция оте-ков.

Лимфатические узлы:

• локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоуш-ные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные)

• их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состо-яние кожи над лимфоузлами.

Мышцы:

• степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипер-трофия)

• тонус (сохранен, снижен, повышен – ригидность мышц)

• сила мышц (достаточна, снижена, симметрична)

• болезненность и уплотнения при ощупывании

Кости:

• форма, наличие деформаций

• болезненность при ощупывании и поколачивании

• состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом “бара-банных палочек”).

Суставы:

• конфигурация, припухлость

• болезненность при ощупывании

• гиперемия и местная температура кожи над суставами

• движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анки-лозы).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, асте-ническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ла-дьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над-и под-ключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступа-ют, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотноше-ние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локаль-ные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе , на уровне IV ребра.

Дыхание: Тип дыхания ( грудной, брюшной, смешанный ). Симметричность дыхательных движений ( отставание в дыхании одной половины ). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту (ЧДД). Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха . Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Определение болезненных участков, их локализация

Определение резистентности (эластичная, ригидная)

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация) («чашка чая», «33»)

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на сим-метричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуплен-ный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографиче-ским линиям.

Топографическая перкуссия

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхи-альное, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плев-роперикардиальный шум, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

• выпячивание области сердца (Yibbus cordis)

• верхушечный толчок

• сердечный толчок

• пульсация во II межреберьях около грудины

• пульсация артерий и вен шеи

• патологическая прекардиальная пульсация

Их характеристика, локализация, сила, распространенность, отно-шение к фазам сердечной деятельности.

• эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограни-ченная или разлитая)

• расширение вен в области грудины.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и от-ношение к левой срединноключичной линии), сила (ослабленный, уси-ленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой), высота (высокий, низкий), резистентность (умеренная, повышенная).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

ПЕРКУССИЯ Относительная тупость сердца

ПЕРКУССИЯ Абсолютная тупость сердца

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная арит-мия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердеч-ных сокращений.

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации).

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный – акцентиро-ванный), расщепление или раздвоение второго тона (указать точки аускультации).

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп (указать точки аускультации).

Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиасто-лический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лу-чевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пуль-сации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венно-го пульса.

Выслушивание яремной вены (“шум волчка”).

Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечно-стей с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и де-фицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. cт. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ОСМОТР

Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка.

Окружность живота на уровне пупка.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкован-ной жидкости в брюшной полости.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные обла-сти, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defance musculaire). Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Наличие поверхностно расположенных опухолевид-ных образований.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, кон-систенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника.

Шум трения брюшины.

Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии (указать, по какому ребру).

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии

По передней срединной линии

По левой реберной дуге

Размеры печени по Курлову (при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:

По правой срединно-ключичной линии (в см)

По передней срединной линии (в см)

По левой реберной дуге (в см)

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной линии и передней срединной линии.

Характеристика нижнего края печени: (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверх-ность гладкая, зернистая, бугристая.

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупы-ваемости, болезненности, размеров. Наличие симптомов Кера и френи-кус-симптома, Ортнера и др.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

СЕЛЕЗЕНКА

ОСМОТР:

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ:

Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку. Характери-стика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болез-ненная или безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПАЛЬПАЦИЯ

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии-более 1800 мл, олигурии-менее 500 мл, анурии (отсутствие мочи) или задержки мочи – ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспуска-ния, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспуска-ния), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Количество мочи за сутки-1500-1800 мл

ОСМОТР

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сгла-живания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увели-чении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвиж-ность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увели-чении - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных ла-бораторных и инструментальных методов исследования, а также заклю-чения специалистов-консультантов.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз формулируется на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального и лабораторно-инструментального исследования больного.

В формулировке диагноза должны быть выделены:

Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств.