Просмотр содержимого документа
«Выписка из истории развития ребенка»
Штамп организации
________________________________________
наименование медицинской организации
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
(действительно 3 месяца)
1 Фамилия, имя и отчество ребенка __________________________________________________________
2 Дата рождения __________________________________________________________________________
3 Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания)
4. Инвалидность: справка МСЭ № ______________________, на срок до: _______________________ |
5. Наследственность (наличие среди родственников наследственных болезней и синдромов, умственно отсталых, больных душевными заболеваниями, эпилепсией, эндокринными заболеваниями, алкоголизмом и др.). |
6. Беременность и роды (наблюдение в женской консультации; отмечать вредности, действующие во время внутриутробного развития, патологию в родах: затяжные роды, стимуляция; низкая масса тела новорожденного, внутриутробное инфицирование, незрелость плода, родовые травмы, нарушение дыхания, по шкале Апгар и др.). |
7. В период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, активность сосания, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний). |
8. Анамнез первых лет жизни (включать сведения о болезнях, травмах, темпах психомоторного развития, о посещении детских учреждений и адаптации в них, поведение, частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний). |
9. Школьный период жизни (отмечать перенесенные заболевания). |
10. Состояние ребенка при направлении на психолого-медико-педагогическую комиссию
(указываются данные осмотра врачами разных специальностей)
Данные осмотра врачом-офтальмологом
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________Данные осмотра врачом-отоларингологом
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Данные осмотра врачом-неврологом
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Данные осмотра врачом-офтальмологом
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Данные осмотра врачами других специальностей, наблюдающих ребенка в медицинской
организации
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Дата заполнения М.П.
Подпись лица, заполнившего выписку
Внимание! Графы врача сурдолога и врача ортопеда заполняются при наличии у ребенка нарушений слуха или опорно- двигательного аппарата