Акт обследования жилищно –бытовых условий

Акт обследования

жилищно –бытовых условий (операция «Контакт»)

Дата обследования «….» _________________200__г.

Обследование проводилось Ф.И.О._______________________________________________

В результате обследования установлено, что (Ф.И. ребенка, дата рождения)____________

_____________________________________________________________________________

Учится в ___________ классе

Проживает по адресу (адрес, телефон)____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Учащейся проживает в семье из ____________человек. Состав семьи:

1. Отец (Ф.И.О.):______________________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

2. Мать (Ф.И.О.):_______________________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________

Должность__________________________________________________________________

3. Другие родственники:________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бытовые условия жизни: семья занимает ____________комнатную квартиру, санитарное состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное). У ребенка есть условия для занятий и отдыха ( отдельная комната или оборудованный детский уголок), нет условий для занятий и отдыха.___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Взаимоотношения в семье: атмосфера в семье дружеская, теплая, между членами семьи близкие доверительные отношения; отношения отчужденные, взаимопонимания ребенка с родителями нет.________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности семейного воспитания: родители строго контролируют поведение ребенка, сотрудничают с учителями; ограничивают самостоятельность ребенка, вступают в противоречия с учителями.______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вывод: семья благополучная

семья неблагополучная

семья вызывает тревогу.

Дата: _________________________ Подпись:_____________________

С актом ознакомлен (а) подпись:_______________________________________