Статья "Неонатальный скрининг"

ГБПОУ «Армавирский медицинский колледж»

Парфенова Е.Г., преподаватель высшей квалификационной категории

Неонатальный скрининг

История массового неонатального скрининга для всей Российской Федерации началась в 1993 г. с обследования новорожденных на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. Внедрение массового скрининга в медицинскую практику происходило со значительными трудностями, обусловленными в том числе недостаточной информированностью специалистов здравоохранения о целях, задачах и возможностях данных исследований, а также проведением исследований только в межрегиональных лабораториях, что вызывало значительные логистические проблемы. Ситуация, безусловно, требовала коррекции, что привело к изданию в 2006 г. приказа Минздравсоцразвития России № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания». На основании этого приказа в большинстве субъектов РФ неонатальный скрининг на наследственные заболевания проводится на 5 групп нозологических форм до настоящего времени. Организация неонатального скрининга, согласно приказу № 185, кардинально изменила профиль диагностики 3 новых нозологий и значительно улучшила диагностику уже скринируемых. Например, было достигнуто многократное снижение младенческой смертности от сольтеряющих форм врожденной гипоплазии коры надпочечников, продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом увеличилась более чем в 2 раза, значительно выросло и качество жизни при всех заболеваниях. В 2021 г. была разработана федеральная программа «Расширенный неонатальный скрининг», в 2022 г. опубликован приказ Минздрава России № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями». С 2023 г. дополнительно будут скринироваться 29 нозологий нарушения обмена методом тандем-массспектрометрии, спинальная мышечная атрофия и группа первичных иммунодефицитов – методом полимеразной цепной реакции. Для всех нозологий разработаны эффективные методы лечения и диспансерного наблюдения, что позволит при доклиническом выявлении значительно снизить младенческую смертность и повысить качество жизни выявленных пациентов.

Начало проведения массового неонатального скрининга на наследственные и (или) врожденные заболевания (ВНЗ) было впервые инициировано на всей территории РФ приказом Минздрава России от 30.12.1993 № 316 «О дальнейшем развитии медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации». Нормативно-правовой акт (НПА) декларировал организацию 85 медико-генетических консультаций и кабинетов, в том числе 10 межобластных, в которых должно было начато обследование всех новорожденных на 2 заболевания: фенилкетонурию (ФКУ) и врожденный гипотиреоз (ВГ).

Внедрение массового скрининга в практику здравоохранения проходило со значительными трудностями, обусловленными в том числе недостаточной информированностью специалистов здравоохранения о целях, задачах и возможностях скрининга, а также о клинической картине и терапии наследственных заболеваний. Кроме того, проведение исследований только в межрегиональных лабораториях вызывало значительные логистические проблемы у медицинских организаций регионов прикрепления, непонимание пациентами, а в ряде случаев и врачами, жизненной необходимости скрининга для детей, страдающих двумя заболеваниями.

Приказом № 185 был расширен перечень заболеваний, на которые обследовались новорожденные. Скринируемые нозологические формы были объединены в 5 групп: фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземия. Большое внимание было уделено организации деятельности медико-генетической службы, в том числе упорядочению структуры медико-генетической службы; оснащению МГК необходимым оборудованием и расходными материалами; проведению молекулярно-генетических и клинических исследований; координации этапов проведения массового обследования новорожденных на наследственные заболевания, а также информационной поддержке массового обследования ново-рожденных на наследственные заболевания.

Была проведена большая работа по детализации орга-низации неонатального скрининга, изложенная в Положе-нии об организации проведения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания. НПА определил:

• возраст новорожденного при заборе крови на тест-бланки – 4-й день жизни для доношенных и 7-й день жизни для недоношенных;

• правила забора образца крови на тест-бланк;

• необходимую сопроводительную информацию по 11 пунктам на каждый тест-бланк;

• частоту отправления бланков в медико-генетическую консультацию – не реже чем 1 раз в 3 дня;

• срок проведения исследований образцов в МГК – до 10 дней после забора образца крови;

• срок направления образца крови или новорожденного, независимо от места его пребывания, на подтверждающую диагностику – до 48 ч после получения вызова из медико-генетической консультации (центра).

Первостепенное значение при планировании внедрения программ массового обследования населения должна иметь оценка соотношения «вред-польза». К преимуществам скрининга можно отнести раннюю диагностику и своевременно начатое лечение заболевания, что намного улучшает прогноз жизни и здоровья пациента. При лечении заболеваний на ранней стадии патологического процесса, из-за экономии ресурсов в выигрыше оказывается и сама система здравоохранения. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность, скрининг-тесты не достигают абсолютной достоверности, поскольку не исключены технические и человеческие ошибки и существуют объективные ограничения применяемых методов тестирования. В связи с этим, скрининг может нанести определенный вред. Прежде всего, речь идет о ложноположительных результатах скрининга, а расширение панели массового скрининга неизбежно приводит к увеличению количества таких результатов. Так проведенная в США оценка расширения программы массового скрининга на несколько десятков заболеваний свидетельствует о ложноположительных результатах более чем у 51 000 детей ежегодно даже при высокой специфичности теста (99,9%).

К возможным негативным последствиям генетического скрининга можно отнести психологический стресс у родителей, вызванный информацией о ре-бенке, которую нельзя использовать для определенного личного выбора или которую трудно понять и интерпретировать; чрезмерное давление на их личный выбор со стороны общества, врачей, членов семьи; социальную стигматизацию пар с повышенным генетическим риском или уклоняющихся от предлагаемого генетического скрининга; раскрытие генетической информации о других членах семьи; неправомерное использование информации и дискриминацию на основании результатов теста при использовании данных третьими сторонами.

В этой связи экспертами обсуждаются следующие этические проблемы генетического скрининга: добровольность (обязательность), проблемы личного выбора и различных форм принуждения, защиты конфиденциальности полученных данных, дискриминации и стигматизации по генетическим признакам.

По мнению большинства экспертов, информация является одним из центральных элементов современной медико-санитарной помощи вообще и скрининга, в частности. Адекватная и своевременная информация является наиболее этичным подходом при внедрении программ массового обследования. Скринингу должна предшествовать информация о его целях, задачах и возможных альтернативах для семьи.

При неблагоприятных результатах тестов необходимо проводить медико-генетическое консультирование. Информация должна быть представлена семьям в доступной и понятной форме и описывать весь скрининговый процесс, включая последующие тесты, некоторые из которых могут носить инвазивный характер или требовать госпитализации в стационар (повторный забор крови для проведения подтверждающей диагностики, проведение нагрузочных тестов в условиях стационара), а также некоторые аспекты последующей терапии, медико-генетические вопросы.

По мнению экспертов, информация о тестировании должна предоставляться не для того, чтобы способствовать участию пациента в программе скрининга, а чтобы пояснить значение этого тестирования и дать полную картину возможных последствий в случае отказа от скрининга и в случае его проведения. В результате должно быть подписано согласие семьи на участие в тестировании, что принято в большинстве стран Европы и штатов США. Во многих странах в информированном согласии упоминается возможность длительного хранения пятен высушенной крови и их использования в дальнейшем для научных исследований.

Организация неонатального скрининга, согласно требованиям приказа № 185, кардинально изменила профиль диагностики 3 новых нозологий и значительно улучшила диагностику ФКУ и ВГ. Благодаря своевременной диагностике, например, было достигнуто многократное снижение младенческой смертности от сольтеряющих форм врожденной гипоплазии коры надпочечников, продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом увеличилась более чем в 2 раза, значительно повысилось и качество жизни при всех заболеваниях, практически отсутствуют пациенты с клиническим течением ФКУ с умственной отсталостью. Была установлена реальная частота нозологий среди населения, оказавшаяся выше до 10 раз по некоторым субъектам, что позволило создать необходимую базу оказания помощи пациентами с ВНЗ. Благодаря выявлению больных детей были найдены родители, являющиеся носителями патогенных вариантов в генах, ответственных за развитие данных заболеваний. В таких семьях ежегодно проводятся экстракорпоральные оплодотворения с предимплантационной диагностикой и инвазивная пренатальная диагностика с молекулярно-генетическим исследованием для предотвращения повторного рождения больного ребенка.