Анкета для родителей

Социальный «паспорт» семьи:

Ваша семья (нужное подчеркнуть; дописать):

• полная (в семье присутствуют оба родителя)

• неполная

• потеря кормильца (кого? О/М; когда? год _____)

• гражданский брак

• многодетная семья (3 и более детей)

• семья беженцев, вынужденных переселенцев

(откуда? ___________________________________

_____________________________________________________________________________________)

• родитель(ли) – участники военно-боевых действий (Афганистан, Чечня и др.)

• родитель(ли) работают в органах полиции

• семья, потерявшая родителя(лей) во время несения службы

• семья, потерявшая родителя(лей) в местах ведения боевых действий

• семья военнослужащих срочной службы

• семья, где родитель(ли) является участником ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

• родитель(ли) находятся в исправительных учреждениях

Ваша семья проживает (нужное подчеркнуть; дописать):

• в своём доме (коттедже); в общежитие;

в многоквартирном доме; снимает* квартиру/дом

*Если семья снимает жильё – откуда прибыли:

___________________________________________________________________________________________________________________________Есть ли регистрация? __________ адрес: ______

___________________________________________________________________________________________________________________________

1. Жилищные условия (нужное подчеркнуть)

со всеми удобствами; без удобств; ___________

1. Кто ещё проживает вместе с Вами ___________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Есть ли у ребёнка отдельная комната или свой отдельный уголок? (нужное подчеркнуть)

2. Какие секции, кружки посещает ребенок во внеурочное время? (написать адрес, название организации, направление)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗДЕСЬ ВЫ МОЖЕТЕ НАПИСАТЬ О КАКИХ - ЛИБО ОСОБЕННОСТЯХ ВАШЕГО РЕБЁНКА

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка (полностью)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Число, месяц, год рождения ребёнка _________

___________________________________________

1. Домашний адрес (фактический, т.е. где ребёнок проживает) _______________________________

___________________________________________

___________________________________________

1. Номер телефона ребёнка (если есть) _________

___________________________________________

1. Часто ли ребёнок болеет? ___________________

2. Есть ли аллергия (на что?), какое зрение (носит ли очки, как далеко от доски может сидеть) и др. _

________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Количество детей в семье __________________

• Их ИФ, год рождения, где учатся________

_______________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество матери/мачехи (полностью) ____________________________________

______________________________________________________________________________________

1. Число, месяц, год рождения _______________

___________________________________________

1. Образование (нужное подчеркнуть):

высшее; неполное высшее; среднее-специальное; среднее; неполное среднее; начальное;

Специальность (по диплому) ______________

___________________________________________

1. Место работы (полностью) ________________

___________________________________________

___________________________________________

1. Должность ______________________________

___________________________________________

1. Статус (нужное подчеркнуть): рабочий, служащий, предприниматель, военнослужащий, домохозяйка, в отпуске по уходу за ребёнком, пенсионер, инвалид, безработный (тот, кто состоит на учёте в Центре занятости), не имею постоянной работы, не работаю, ___________________________________

2. Контактный телефон: __________________

___________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество отца/отчима

(полностью) ______________________________

_______________________________________________________________________________________________

1. Число, месяц, год рождения _____________

_________________________________________

1. Образование (нужное подчеркнуть):

высшее; неполное высшее; среднее;

среднее – специальное; неполное среднее; начальное;

Специальность (по диплому) _____________

_________________________________________

1. Место работы (полностью) ______________

_________________________________________

_________________________________________

1. Должность ____________________________

_________________________________________

1. Статус (нужное подчеркнуть): рабочий,

служащий, предприниматель, военнослу-жащий, домохозяйка, в отпуске по уходу

за ребёнком, пенсионер, инвалид,

безработный (тот, кто состоит на учёте в

Центре занятости), не имею постоянной

работы, не работаю, _______________________

1. Контактный телефон: __________________

_________________________________________