Анкета для родителей

Дата заполнения «____»_______________20 ___г.

(Данный опрос является конфиденциальным и служит только для составления индивидуального плана работы с Вашим ребенком)

Основные сведения о ребенке и семье

Уважаемые родители, просьба заполнить бланк!

1. Основные сведения о ребенке:

ФИО ребенка ____________________________________________________________Класс _________

Национальность_______________________________________________Дата рождения ____________

ФИО мамы, папы (с кем удобнее связаться специалисту)_______________________________________ ________________________________________________ Телефон для связи______________________

Диагноз (МКБ – 10)_____________________________________________________________

Посещал ли ребенок детский сад, какой (обычный, специализированный) сколько времени_________
_______________________________________________________________________________________________

Как протекала беременность (отметьте, что из ниже перечисленного наблюдалось во время беременности):

• несовместимость по резус – фактору

• психотравмирующие ситуации

• сильный токсикоз

• угроза выкидыша

• травмы, падения

• инфекции

• гипертония/ гипотония во время беременности

• хронические заболевания матери

• все выше перечисленное не наблюдалось

Протекание родов:

По счету ___________ в срок или нет ______________ оценка по шкале Апгар __________________

Продолжительность (стремительные, стимуляция родов, затяжные, N )_______________________

Родовспоможение (кесарево сечение и т.п. ) ______________________________________________

Развитие до 3 -х лет:

Хронические заболевания (если есть указать)______________________________________________

Ребенок стал сидеть в______________ стоять в________________ ходить в ____________________

Делали массаж (если да – указать возраст и длительность)__________________________________________

Отметьте, если Ваш ребенок :

• неловок при ходьбе;

• плохо идет по лестнице;

• медлителен;

• не умеет подпрыгивать на двух ногах;

• не ловит мяч;

• плохо бегает;

• расторможен;

• плохо выполняет действия пальчиками рук (держит ложку, карандаш, собирает бусинки)

• спускается и поднимается по лестнице приставным/чередующимся шагом

Произнес первые слова в______________ стал активно говорить в___________________________

Общие сведения о ребенке:

Быстро ли ребенок устает при выполнении, какой – либо деятельности?_______________________

Часто ли ребенок болеет, какие тяжелые заболевания, травмы перенес_______________________ _____________________________________________________________________________________

Есть ли у ребенка аллергия и на что ______________________________________________________

Основные виды игр и занятий дома _____________________________________________________
Ведутся ли развивающие занятия дома, какие, насколько часто ______________________________

_____________________________________________________________________________________
Занимается ли ребенок дополнительно со специалистами, какими, насколько часто_____________

_____________________________________________________________________________________
Какие кружки, секции посещает ребенок _________________________________________________

Есть ли другие дети, их возраст, каковы взаимоотношения с ними____________________________

К кому из членов семьи ребенок больше привязан _________________________________________

На основе, каких знаний вы воспитываете своего ребенка:

• Смотрю телепередачи

• На основе рекомендаций педагогов

• Использую жизненный опыт

• Изучаю педагогическую литературу

Как вы наказываете ребенка (перечислить), какая мер наказания наиболее действенна _________________

_____________________________________________________________________________________________
Какие меры поощрения вы применяете, какая мера поощрения наиболее действенна___________________

_____________________________________________________________________________________________

Что вас беспокоит (тревожит, настораживает) в ребенке____________________________________________

2. Основные сведения о семье:

Ф.И.О. матери _____________________________________________________________________________________

Место работы, должность _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца _____________________________________________________________________________________

Место работы, должность _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________________________________________

_____________________________________ Контактный телефон _____________________________

Состав семьи _____________________________________________________________________________________

Какие вопросы по развитию вашего ребенка Вас интересуют? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Уважаемые родители, вопросами коррекции и развития речи дефектолог не занимается, по данным проблемам консультирует логопед!

Спасибо!