Анкета для родителей для сбора анамнеза

Анкета для родителей для сбора анамнеза

Ф.И. ребенка___________________________________

Мама______________________________________________________________ Телефон___________________________________________________________ Образование_______________Профессия_______________________________ Хобби_____________________________________________________________ Возраст при рождении ребёнка________________________________________

Папа______________________________________________________________ Телефон___________________________________________________________ Образование_______________Профессия_______________________________ Хобби_____________________________________________________________ Возраст при рождении ребёнка________________________________________

Наличие наследственных, нервно – психических, хронических соматических заболеваний у родителей и ближайших родственников до рождения ребёнка________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников ____________________________________________________________________________________________________________________________________

От какой беременности ребёнок_______________________________________

Протекание беременности (токсикоз I половины, II половины беременности; травмы, падения матери во время беременности, психозы, стрессы, профессиональные вредности, хронические заболевания, инфекции) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Родовые травмы, какие именно_______________________________________ __________________________________________________________________

Когда закричал ребёнок, ( какие меры предпринимались, если закричал не сразу)_______________________________________________________________________________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия ( белая, синяя)_______________________________ __________________________________________________________________

Резус – фактор (отрицательный, положительный, совместимый, несовместимость резус – фактора матери и ребёнка) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Вес и рост при рождении __________________________________________________________________

Вскармливание (на какие сутки принесли кормить) __________________________________________________________________

Как взял грудь __________________________________________________________________

Как сосал( наблюдались ли срыгивания, попёрхивания) __________________________________________________________________

Грудное вскармливание до ___________________________________________

Когда выписывались из роддома______________________________________

Если задержались то почему __________________________________________________________________

Раннее психомоторное развитие

Головку держит с____________________________(в норме с 1,5 месяцев)

Сидит с_____________________________________(в норме с 6 месяцев)

Стоит с_____________________________________( в норме с 11 – 12 мес.)

Ходит с_____________________________________(в норме с 1года)

Первые зубы_________________________________(в норме в 6 – 8 месяцев)

К году зубов_________________________________

Перенесённые заболевания

(тяжёлые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы, судороги при высокой температуре)

До 1 –го года -_________________________________________________________________

После 1 –го года -_________________________________________________________________

До 3 –х лет________________________________________________________

Наличие или отсутствие оперативного вмешательства по закрытию нёбной расщелины, удалению носовых полипов, аденоидов, по нормализации носовой перегородки ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Раннее речевое развитие

Гуление - _________________________( в норме с 2 – 3 месяцев)

Лепет - ___________________________(в норме от 4 до 8 месяцев)

Характер лепета - __________________________________________________________________

Первые слова - _____________________(в норме около 1 –го года)

Первые фразы - ____________________(в норме от 1,5 до 2 –х лет)

Прерывалось ли речевое развитие (по какой причине)__________________________________________________________

Использование жестов - __________________________________________________________________

Отношение членов семьи к речевому дефекту ребенка (безразличное, дефект остаётся не замеченным; постоянно фиксируют внимание на дефекте; переживают, но не принимают мер и др.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Занимались ли с логопедом или с другим специалистом(с какого возраста, как долго)_________________________________________________________ __________________________________________________________________Результаты занятий_________________________________________________ __________________________________________________________________

Общие психические реакции

Контактность ребенка (легко вступает в контакт, инициативен или пассивен в общении, общение не устойчивое, наблюдается избирательное общение, избирательный негативизм) ____________________________________________________________________________________________________________________________________Наличие или отсутствие интереса к игрушкам, игровой или другой видам деятельности, зацикливание на определенных предметах ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Устойчивость не устойчивость интереса отвлекаемость________________________________________________________________________________________________________________________

Индивидуальные особенности ребёнка ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чем любит заниматься дома? (с членами семьи, один) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации для общения с Вашим ребёнком______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________