Бланк речевой карты

Речевая карта (5-7 лет)

(для логопедических занятий в ДОУ)

Анкетные данные

Фамилия, имя ребенка

Дата рождения

Домашний адрес_

Номер ДОУ

Номер группы

Дата зачисления на логопедические занятия

Диагноз

Сведения о родителях

Мать (Ф.И.О., возраст, место работы)

Отец (Ф.И.О., возраст, место работы)

Общий анамнез

Протекание беременности и родов (резус - конфликт, токсикоз, инф. заболевания

Вскармливание (естественное (до какого возраста), искусственное) ________ _

Перенесенные ребёнком заболевания до 3 лет

Речевое развитие ребёнка (медленно, постепенно, быстро)

Состояние артикуляционного аппарата (подчеркнуть)

Губы: нормальное строение, толстые, тонкие, хейлоскиз (расщелина), прохейлия (увеличение верхней губы)

Зубы: нормальное строение, редкие, кривые, вне челюстной дуги, мелкие, крупные, нарушение зубного ряда

Прикус: ортогнатический (норма), прогнатия (верхний зубной ряд выступает вперёд), прогения нижний зубной ряд выступает вперёд), прямой (фронтальные резцы не перекрывают друг друга), перекрёстный (смещение челюстей относительно друг друга), открытый (отсутствие смыкания между зубными рядами), сужение челюстей, микрогения (малые размеры нижней челюсти)

Твёрдое нёбо: нормальное строение, палатосхиз (расщелины нёба), послеоперационные рубцы, высокое (готическое, куполообразное, глубокое), узкое

Лягкое нёбо: нормальное строение, длинное, короткое, с послеоперационными рубцами, субмукозная щель, раздвоенное

-Язык: нормальное строение, макроглоссия, микроглоссия, длинный, короткий, широкий, узкий, массивный, гипертрофия корня языка, раздвоенный, укороченная подъязычная связка

Примечания:

Объективные данные о состоянии здоровья

Неврологический статус (невропатолог)

Состояние слуха (отоларинголог)

Состояние зрения (окулист)

Состояние интеллекта (психоневролог)

5шее состояние здоровья (педиатр)

Общее развитие ребенка (подчеркнуть): соответствует возрасту, в пределах возрастной нормы, не соответствует возрасту.