Докаева Анастасия Сергеевна

УТВЕРЖДАЮ

Директор

МБОУ «Сакская средняя школа №1

им.Героя Советского Союза

В.К.Гайнутдинова»

_________ Л.В.Кожевникова

«_______»____________201__г.

АКТ

посещения ребенка ________________________________________________,

проживающему по адресу ___________________________________________,

согласно спискам ЖЭУ

________ сентября 2016г. Заместитель директора по воспитательной работе Решетнева С.В., учитель биологии Пономаренко А.С., учитель Миронова В.Е. посетили ребенка

______________________________________, ___________ года рождения.

Со слов соседей, проживающих в квартире №____, _______________________ и квартире №______, ________________________________________________,

ребенок не проживает в квартире __________________________________________________________________

Подписи соседей

____________/____________________

подпись Ф.И.О.

____________/____________________

подпись Ф.И.О.

____________/____________________

подпись Ф.И.О.

Дата _______________

Заместитель директора по ВР ____________/____________________

подпись Ф.И.О.

Учитель: ____________/____________________

подпись Ф.И.О.

Учитель: ____________/____________________

подпись Ф.И.О.