Просмотр содержимого документа
«Интерактивный урок по русскому языку в 3 классе.»
 | В АО «Национальная Страховая Компания Татарстан» от Страхователя ___________________________________ (Ф.И.О. Страхователя или его законного представителя) тел.: ___________________________________ E-mail__________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении условий договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (ОСАГО)
Прошу внести в договор ОСАГО сер. _______ № __________________
от «_____»_____________ 20__ г. следующие изменения:
При дополнении списка лиц, допущенных к управлению, для каждого водителя Страхователем указываются: Фамилия, Имя, Отчество, серия и номер водительского удостоверения, дата начала стажа, дата рождения, количество страховых случаев в течение действия предыдущего договора, Кбм (значение Кбм не равное 1 должно быть подтверждено Сведениями о страховании).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прилагаемые документы:
1. Страховой полис серия_____ № ___________________ - приложен
- утрачен*, - украден*
*Уведомлен, что гражданин, использующий полис, заявленный утраченным или украденным (предъявление сотрудникам ГИБДД, другому участнику ДТП для получения страхового возмещения) может быть привлечен к уголовной ответственности.
2. ____________________________________________________________________________
Страхователь _______________ ( ___________________________ )
«____» ___________ 20__г.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Страховая премия до изменений | Страховая премия после изменений | Сумма доплаты страховой премии | Сумма возврата части страховой премии |
| | | |
Заявление принял представитель Страховщика _______________ ( ____________________ )
«____ч.____м.»
«____» ___________ 20__г.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Получил с внесенными изменениями:
Страховой полис серия _____ № ___________________
Страхователь _______________ ( ___________________________ )
«____» ___________ 20__г.