КАРТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
ФИО ребёнка________________________________________________________________
Дата рождения__________________________Возраст_______________________________
Домашний адрес______________________________________________________________
ФИО матери_________________________________Год рождения_____________________
Где и кем работает_____________________________________________________________
5. ФИО отца__________________________________Год рождения______________________
Где и кем работает______________________________________________
6. Есть ли ещё дети, указать пол и возраст____________________________
7. С кем проживает ребёнок________________________________________
_________________________________________________________________
8. Родители были разведены (указать, сколько лет было ребёнку)_______________________
ИНФЕКЦИИ (указать в каком возрасте):
ветряная оспа____________корь_______________скарлатина____________ коревая краснуха________________________эпид.паротит______________ менингоэнцефалит_______другие___________________________________
ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОРЗ, ОРВИ (указать как часто) _____________________
ЛОР-органов: гланды, аденоиды___________ангины (как часто)__________
Состояние зрения____________________слуха_________________________
Изменяется ли у ребёнка АД________________________________________
Травмы головы (с указанием возраста)_______________________________
Находился ли в стационаре (возраст)_________________________________ Диагноз__________________________________________________________
Подвергался ли воздействию наркоза_________________________________
Другие заболевания_______________________________________________
Состоит ли на диспансерном учёте, с какого возраста, у какого специалиста, с каким диагнозом_____________________________________
СВЕДЕНИЯ О ПРЕНАТАЛЬНОМ РАЗВИТИИ РЕБЁНКА
Возраст матери во время беременности____Какая по счёту беременность__
Как протекала беременность ( нормально, тошнота, рвота; повышение АД, ОРЗ, краснуха, грипп, психическая травма, профессиональные вредности, ушибы плода)____________________________________________________
Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношение)_____________________________________________________
Были ли применены: стимуляция, выдавливание, ваккум-экстация, наложение щипцов, кесарево сечение________________________________ Ребёнок родился: доношенный, недоношенный, переношенный__________
Закричал сразу или нет____________Когда принесли кормить____________
Особенности при рождении (асфиксия, родовая травма, гематома на голове, желтушка и др.)____________________________________________
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА
Когда стал сидеть___________________ходить________________________
РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА
Когда начал гулить________________ лепетать________________________
первые слова_____________________ фраза___________________________
Как быстро накапливался словарный запас (быстро, медленно)___________
Был ли перерыв в общении с окружающими (по какой причине)__________
_________________________________________________________________
Посещал ли ребёнок Д/С (указать №)________________________________
Какую группу (массовую, логопедическую)___________________________
Как прошла адаптация__________________Есть ли друзья_______________
Указать страхи ребенка____________________________________________
Бывают ли конфликты (с кем и по какому поводу)______________________ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕБЁНКА
Чем любит заниматься (играет один или со сверстниками)___________________________
______________________________________________________________________________
Особенности характера и поведения________________________________________________
________________________________________________________________________________
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА
1.Что больше всего радует Вас в Вашем ребёнке ________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Что Вы делаете вместе с ребёнком ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Чем Ваш ребёнок любит больше всего заниматься (играть во что?, читать, слушать сказки, рассказы, смотреть ТВ и кинофильмы-какие?, рисовать, лепить, конструировать, спортивные занятия, танцы и др.). _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Что сильнее всего расстраивает Вас в Вашем ребёнке? __________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Когда ребёнок меня не слушается, я__________________________________
___________________________________________________________________
6. Укажите способы поощрения и наказания, обычно используемые Вами в воспитании ребёнка _________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата заполнения________________ Подпись________________
По материалам: «Справочник психолога начальной школы»/ Серия «Справочники». – Ростов н/Д: «Феникс», 2003. – 448 с.