К
Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. Пучкова
Департамент Здравоохранения города Москвы
Форма № ВР 300 (82) 8 Утверж. Минздр. СССР 24.06.82г.
АРТА ВЫЗОВА
Срочность:__________________ Поликлиника_______________ОВД __________________
| № наряда | Дата | п/ст | Бригада | Приема вызова | Передачи на п/ст | Передачи бригаде | Прибытие на место | Возвр. отзван. | Затр. на выз. |
| № | режим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Улица: _______________________________________________________________________
Дом:_______Корпус_______Кв.________ Подъезд_____________Этаж________________
Повод________________________________________________________________________
|
|
| Примечание: |
|
|
| Учреждение-предприятие: Кто вызвал: Принял: Передал: пол_________ возраст__________ |
| Ф. И. О. |
Место получения вызова бригадой: П/С, рация, телефон Способ получения
Вызов (первичный, повторный):__________Телефон_________Домофон (код)___________
Диагноз___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Причина несч. случая________________Место происшествия_________________________
Доставлен в б-цу (морг) № ______________________________________________________
В сопровождении _____________ Принял (ФИО, подпись)___________ Время__________
Оставлен на месте, отказ от госпитализации (подпись)_______________________________
Отказ от осмотра, лечения (подпись)______________________________________________
Подлежит активн. посещению пол-ки, Консультации №______________________________
Врач_____________________________________ Ф/м-с_______________________________
Водитель_________________________________ Ф/м-с ______________________________
| Сп. при выезде |
|
|
|
|
|
| Сп. при окончании |
|
|
|
|
|
| километраж |
|
|
|
Примечание, описание, социальная категория умершего_____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
| 1 | Номер наряда |
|
|
|
|
|
| 27 | Неотложные мероприятия |
| 2 | Дата (число, месяц, год) |
|
|
|
|
|
| А | Б | В | Г | Д |
| 3 | Номер подстанции |
|
|
|
| Е | Ж | З | И | К |
| 4 | Номер по АСУ врача |
|
|
|
|
|
| 28 | Леч-диагност. мероприятия |
| 5 | Номер по АСУ фельдшера |
|
|
|
|
| А | Б | В | Г | Д |
| 6 | Номер по АСУ фельдшера |
|
|
|
|
| Е | Ж | З | И | К |
| 7 | Номер бригады |
|
|
|
|
| Л | М | Н | О | П |
|
|
| Р | С | Т | У | Ф |
| 8 | Вызов профил. по поводу |
|
| 29 | Способ доставки б-го |
|
| 9 | Время приема вызова |
|
|
|
|
| 30 | Причина несчастного случая |
|
|
| 10 | Прием вызова на ПС |
|
|
|
| 31 | Место происшествия |
|
|
| 11 | Передача вызова бригаде |
|
|
|
| 32 | Результат выезда |
|
|
| 12 | Прибытие бр. на место |
|
|
|
| 33 | Километраж |
|
|
|
| 13 | Время обсл. Больного |
|
|
|
| 34 | Код поликлиники |
|
|
|
|
|
|
| 14 | Время приб. в стационар |
|
|
|
| 35 | Социальный статус больного |
|
| 15 | Время отзванивания бр. |
|
|
|
| 36 | Принудительная госпитализация |
|
| 16 | Время возвр. бр. на ПС |
|
|
|
| 37 | Меры стеснения |
|
| 17 | Место вызова |
|
|
|
| 18 | Место получ. вызова бр. |
|
|
| 19 | Вызов перв/повт/акт. |
|
| 20 | Ф. И. О. пациента |
|
| 21 | Пол пациента |
|
| Уточненный адрес |
| 22 | Возраст |
|
|
| Улица |
|
| 23 | Код возраста |
|
| Дом |
|
| 24 | Диагноз |
|
|
|
| Корп. |
|
| 25 | Куда доставлен |
|
|
|
|
|
| Кв. |
|
| 26 | Опьянение пациента |
|
|
Время распечатки карты вызова
Наряд №_____________, Бригада № ___________, наименование компьютера__________
ЖАЛОБЫ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние (удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое, терминальное)_______
Сознание: ясное, оглушение (умерен., глубок.), сопор., кома (I.II.III.). Положение: активное, пассивн., вынужд.
Кожные покровы: обычн. окраски, сухие, бледные, влажные. Цианоз, акроцианоз, гиперемия, желтушность.
Сыпь____________________ Зев____________________________Миндалины___________________________
Пролежни________________Лимфоузлы_______________________Отеки______________________________
Органы дыхания: ЧДД______в мин.Дыхание – свободное, затруднено______________поверхностное, патологическое________________________________ритмичное______________________________________
Мускультативно-везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослаблено, отсутствует в ___________
Хрипы – отсутствуют, сухие (свистящие, жужжащие) в:__________________________________________
влажные (мелко-, средне, крупнопузырчатые) в:____________________________________________________
Крепитация, шум трения плевры над _____________________________________________________________
Перкуторный звук – легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой над:__________________
Органы кровообращения: Пульс_______ в мин., ритмичный, аритмичный, наполнение_________________
АД _______________________Привычное_____________________ макс._____________________ мм рт. ст.
ЧСС_______в мин., дефицит пульса_______. Тоны сердца ясные, звучные, приглушены, глухие____________
Шумы – отсутствуют, систолический, диастолический на _________________________________________
проводится в (на)_________________________________________________________шум трения перикарда;
акцент _______ тона на_______________________________________________________________________
Органы пищеварения: Язык влажный, сухой, обложен____________________________________________
Живот-форма _______________________ ; мягкий, напряжен в ______________________________________
болезненный в _______________________________________________________________________________
Положительные симптомы: (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Деткина-Блюмберга)__________________________________________________________________________
Перистальтика -______________________ Печень - ___________ Селезенка - _________________________
Рвота (частота)- ______________________ Стул (консистенция, частота)-______________________________
Нервная система: Поведение (спокойное, беспокойное, возбужденное). Контакт________________________
_______________________________________; Чувствительность _____________________________________
Речь (внятная, дизартрия, афазия)_________________; Зрачки: OD OS, (обычные, узкие, широкие)________
Реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), нистагм____________; Ассиметрия лица__________________
Менингеальные симптомы (ригидность затыл. мышц, Кернинга, Брудзинского)_________________________
Очаговые симптомы (плегия, парезы: пара-, геми-, тетра-)___________________________________________
________________________; Координация_________________________________________________________
Мочеполовая система_________________________________________________________________________
м Поколачивания
ДОПОЛНЕНИЕ (STATUS LOCALIS, ЭКГ, лечебно-тактические мероприятия и их результат, расход медикаментов и материалов, дополнения к описанию)___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПОДПИСЬ
5 955
8 806 
