ЛИЧНАЯ КАРТА
Карта № _____ Дата обследования «__»________ 2016 г. Изменение заключения
Да Нет
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:
Фамилия________________________ Имя_______________________ Отчество___________________________
Дата рождения «__»_______ _____г. Адрес ______________________________________________________
Телефон_________________________________________
Образовательная организация ___________________________________________________________________________________________
Класс, группа______________________________________ Родной язык __________________________
Обследовался ли ранее на ПМПК:
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ (ОПЕКУНЕ):
Фамилия________________________ Имя_______________________ Отчество__________________________
Дата рождения «__»_______ _____г. Адрес __________________________________________
Телефон_________________________________________
Образование _______________ Место работы ____________________________________________________
Должность________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ (ОПЕКУНЕ):
Фамилия________________________ Имя_______________________ Отчество__________________________
Дата рождения «__»___________ _____г. Адрес __________________________________________________
Телефон___________________________________________________________
Образование _______________ Место работы _______________________________________________________
Должность__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я_____________________________________________________ мать, отец (опекун) прошу специалистов
(Ф.И.О. законного представителя ребенка)
ПМПК провести в моем присутствии комплексное обследование моего ребенка ______________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя ребенка)
Образовательная организация______________________________ Класс, группа _________________
Дата «___»____________ _____г. _____________________________
(подпись законного представителя)
С результатами комплексного обследования ознакомлен(а) ____________________________
(подпись)
Согласны, не согласны с результатами комплексного обследования _________________ _________________
(согласны, не согласны) (подпись)
Результаты комплексного обследования довести до сведения образовательной организации ________________
(подпись)
УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ СОСНОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Психолого-медико-педагогическая комиссия Сосновского муниципального района
Челябинская область, Сосновский район, с. Долгодеревенское, ул. Набережная 1.; Тел 8 (351) 44-5-22-10 Электронная почта: [email protected] Сайт: Соснобразование.рф
ЗАЯВЛЕНИЕ № ________
На проведение комплексного обследования моего ребенка специалистами ПМПК
(психиатр, психолог, дефектолог, логопед) ______________________________
(согласны, не согласны)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка)
Адрес проживания_______________________________________________________________
Образовательная организация № __________________________________________________
Класс, группа _______________________________________________________
Мать__________________________/__________________________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Отец___________________________/__________________________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Опекун_________________________/__________________________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Согласие на передачу результатов комплексного обследования третьим лицам
______________/________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Я______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя ребенка)
в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 № 152 «О персональных данных» даю согласие на получение, защиту, хранение, обработку, учёт и передачу своих персональных данных.
«_____»_______________________ 2016 _____________/_________________________/
дата месяц год подпись Ф.И.О.