Логопедическая анкета для родителей

Логопедическая анкета для родителей

ФАМИЛИЯ, ИМЯ РЕБЕНКА, ДАТА__________________________________ РОЖДЕНИЯ_________________________________________________________________________________________________________________________

ДОМАШНИЙ АДРЕС

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН__________________________________________

__________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

СОСТАВ СЕМЬИ___________________________________________________

__________________________________________________________________

ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО РОДИТЕЛЕЙ, ИХ ВОЗРАСТ, НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МАТЬ __________________________________________________________________

Место работы______________________________________________________

ОТЕЦ __________________________________________________________________Место работы______________________________________________________

Нарушения речи у кого-либо из членов семьи, если есть, то какие

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Занимался ребенок с логопедом_______________________________________

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ:

От какой беременности ребенок?______________________________________

Характер беременности (падения, травмы, токсикоз, артериальная гипертония, психозы, инфекционные заболевания и др.)__________________
__________________________________________________________________

Как протекали роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные и т.д., кесарево сечение)_________________________________

__________________________________________________________________

Когда закричал?____________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия? (белая, синяя)_______________________________

Резус-фактор (отрицательный, совместимость)__________________________

Вес и рост ребенка при рождении______________________________________

Вскармливание (когда принесли кормить, как взял грудь, как и сколько сосал, наблюдались ли срыгивания, поперхивания и пр.)__________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Когда выписали из роддома, если задержали, почему?____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Развитие ребёнка

Когда стал держать головку?__________________________________________

Когда стал сидеть?__________________________________________________

Когда стал ходить?__________________________________________________

К году зубов _______________________________________________________

Перенесенные заболевания (инфекции, ушибы, травмы головы, судороги при высокой температуре):______________________________________________

до года____________________________________________________________

после года_________________________________________________________

Гуление(возраст)___________ Лепет (слоги)____________________________

Первые слова, их характеристика_____________________________________

__________________________________________________________________

Фразовая речь______________________________________________________

Психо-эмоциональность ребёнка (спокойный, раздражительный, устойчивость характера, контактность с окружающими, другие особенности)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Внимание, работоспособность________________________________________

_____________________________________________________________________________

Слух______________________________________________________________

Зрение____________________________________________________________

Особенности развития речевого аппарата (прикус, уздечка, другие____________________________________________________________

Заболеваемости (часто болеющий, редко болеющий, относительно), общее физическое развитие_______________________________________________

Физическая подвижность, координация движений, право-, леворукость ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Ручная моторика, рисование, лепка , конструирование и т.д ( отношение ребёнка, предпочтения)______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли жало бы по речи у ребёнка (общая речь, звукопроизношение)

Не прерывалось ли речевое развитие (в следствие испуга, травм, заболеваний и др.)?____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения: Подпись (представитель)