Методическая разработка

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

«КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени В.И. Вернадского»

(ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»)

Медицинский колледж

(структурное подразделение)

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ОТКРЫТОГО ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»

Тема: «Планирование семьи и методы контрацепции»

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

Курс: 2, семестр: 4

Количество часов: 4

Преподаватель: М.И. Конищева – преподаватель 1 категории

Рассмотрено на заседании

ЦМК «__» «_______» 20....г.

Протокол № ____

Председатель ЦМК: _______

Симферополь

2018-2019 учебный год

1.Актуальность темы

В течение последних двух десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых всего мира. Ежегодно в мире умирает полмиллиона женщин от причин, связанных с беременностью. Установлено, что половина беременностей, которые привели к материнской смертности, были нежелательными. Согласно данным ВОЗ и ЮНИСЕФ, из каждых 100 известных беременностей заканчиваются искусственным абортом, из которых половина нелегальные. Практика показывает, что предупреждение искусственных абортов с помощью современных противозачаточных средств может снизить материнскую смертность на 25-50%. Поэтому, в настоящее время планирование семьи рассматривается как один из важнейших элементов охраны здоровья женщин, матери и ребёнка, так как служба планирования семьи позволяет сохранить здоровье подростков, осуществлять профилактику нежелательной беременности, бесплодия, венерических заболеваний, СПИДа и обеспечивать оптимальные интервалы между родами, с учетом возраста женщины, количества детей в семье и других факторов, то есть предупреждать слишком ранние, поздние и частые роды.

2.Цели занятия:

2.1. УЧЕБНАЯ:

- уметь:

1. Проводить обследование гинекологической пациентки;

2. Проводить забор мазков для специальных лабораторных исследований, тесты функциональной диагностики;

3. Трактовать результаты анализов;

4. Проводить консультирование по вопросам контрацепции и половой гигиены;

5. Проводить санитарно-просветительскую работу по профилактике абортов,

гинекологических, ИППП и онкологических заболеваний и сохранению репродуктивного здоровья;

6.Соблюдать деонтологические правила и приемы при контакте с проблемами, касающимися половой деятельности женского организма, вопросов любви, брака, регулирования рождаемости, проблем беременности, менструального цикла;

7.Работать с родственниками пациентки;

8.Оказывать социально-правовую помощь женщинам;

9.Обучить женщину самоконтролю за состоянием молочных желез.

-знать:

1.Понятие о репродуктивном здоровье, планировании семьи и охране репродуктивного здоровья;

2.Структуру и принципы работы службы планирования семьи;

3.Задачи медицинской сестры кабинета планирования семьи;

4.Правила обследования гинекологических пациенток;

5.Правила забора материала для специальных исследований, проведения тестов функциональной диагностики;

6. Способы определения фертильного периода;

7. Деонтологические особенности в работе медицинской сестры кабинета планирования семьи.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБЩИХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ:

2.2. ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ ЦЕЛЬ:

- прививать интерес к дисциплине, будущей профессии;

- воспитывать вежливость, отзывчивость, чуткость и аккуратность;

- воспитывать добросовестное отношение к работе, терпеливость, доброту и уважение к людям;

- формировать у студентов профессиональную ответственность за здоровье пациента.

2.3. РАЗВИВАЮЩАЯ ЦЕЛЬ:

- развивать умение применять полученные знания в различных ситуациях;

- развивать дедуктивное, индуктивное и логическое мышление;

- развивать умение прогнозировать реакцию и действия собеседника развивать самостоятельность и ответственность;

- формировать умение аргументировать собственные умозаключения и решения;

- развивать навыки общения: четко отвечать на поставленные вопросы и грамотно их задавать, логично и последовательно излагать информацию, слушать собеседника.

2.4. МЕТОДИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ:

- использование активных и интерактивных форм обучения при формировании общих и профессиональных компетенций;

- использование контрольно-оценочных средств для проверки освоения обучающимися знаний и практических навыков.

3. Место проведения занятия: кабинет доклинической подготовки №9-В.

4. Формы и методы организации учебного процесса:

Тип занятия: практическое

Вид занятия: урок формирования, контроля, корректирования и закрепления знаний и умений.

Методы обучения: наглядный, словесный, практический.

1. Словесные: объяснение, разъяснение, беседа, дискуссии.

1. Наглядные: наблюдение, иллюстрации, видеоматериалы.

3. Практические: опыт, практические упражнения.

- активные и интерактивные методы обучения:

не имитационные: частично-поисковый метод, самостоятельная работа с источником информации;

имитационные: симуляционный с использованием фантомов, медицинского оборудования, инструментария; решение ситуационных профессиональных задач, имитация профессиональной деятельности с элементами деловой игры.

Формы организационной деятельности: фронтальная, в малых группах по 2-3 человека, индивидуальная.

5. Межпредметная интеграция

6. СОДЕРЖАНИЕ

ВОЗ определяет здоровье как состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Понятие "здоровье" является несколько условным и объективно устанавливается по совокупности антропометрических, клинических, физиологических и биохимических показателей, определяемых с учетом полового и возрастного факторов, а также климатических и географических условий.

Важной составляющей понятия "здоровье" является репродуктивное здоровье. Под репродуктивным здоровьем также подразумевается состояние полного физического и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний репродуктивной системы, нарушения ее функций и/или процессов в ней; означает возможность удовлетворенной и безопасной сексуальной жизни, способность к воспроизведению (рождению детей) и возможность решать, когда и как часто это делать. Это предусматривает право мужчин и женщин на информацию и доступ к безопасным, эффективным, доступным по цене и приемлемым методам планирования семьи и/или к иным, избранным ими методам регулирования рождаемости, которые не противоречат закону, к соответствующим услугам в области здравоохранения, позволяющим женщине безопасно перенести беременность и роды, и обеспечивающим наилучшую возможность родить здорового ребенка.

Репродуктивный выбор – это признание права человека принимать свободные и самостоятельные решения о своем репродуктивном здоровье, в том числе рождении детей, времени их рождения и промежутках между рождением детей, включая право принимать решения относительно деторождения без дискриминации, угроз и насилия, а также признание права на получение соответствующей информации. Право на репродуктивный выбор, планирование семьи, охрану репродуктивного и сексуального здоровья относится к основным правам человека.

Охрана репродуктивного здоровья — это совокупность факторов, методов, процедур и услуг, которые оказывают поддержку репродуктивному здоровью и содействуют благосостоянию семьи или отдельного человека, путем профилактики и решения проблем, связанных с репродуктивным здоровьем.

Основными проблемами репродуктивного здоровья являются заболевания репродуктивной сферы, ИППП, в том числе ВИЧ/СПИД и бесплодие.

Состояние репродуктивного здоровья оценивается соответствующими показателями, которые необходимо сравнивать с демографическими показателями и общими показателями здоровья населения.

По определению ВОЗ, термин "планирование семьи" предусматривает виды деятельности, которые помогают отдельным лицам и супружеским парам достичь определенных репродуктивных результатов:

- избежать нежелательной беременности;

- регулировать интервалы между беременностями;

- родить желанных детей;

- контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей и других факторов

- определять количество детей в семье.

Планирование семьи - это обеспечение здоровья женщины для рождения желанных и здоровых детей; это дети по желанию, а не по случаю.

Планирование семьи, как существенный элемент первичной медицинской помощи, включает следующие виды деятельности:

- информация и консультирование населения по вопросам планирования семьи;

- организация служб планирования семьи;

- обеспечение населения средствами контрацепции;

- лечение бесплодия и сексуальных расстройств;

- повышение уровня знаний и квалификации по данной проблеме акушеров-гинекологов, врачей других специальностей, медицинских работников среднего звена

- углубление и расширение работы по половому воспитанию детей и подростков, подготовка учителей и родителей по вопросам сексуального развития детей;

- повышение качества медицинских услуг в службе планирования семьи.

Оптимальным возрастом для рождения детей определен возраст от 18 до 35 лет. Интервалы между родами должны составлять не менее 2-2,5 лет. Аборт не является лучшим методом регулирования рождаемости, а контрацепция делает интимную жизнь более гармоничной, устраняет возможные волнения и ожидания.

На протяжении последних лет имеет место тенденция к снижению уровня нежелательной беременности (беременность, которая произошла без намерения зачать ребенка).

Контрацепция — процесс или способ предотвращения нежелательной беременности при помощи лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, или методов, которые позволяют избежать оплодотворения во время полового акта.

Естественные методы контрацепции основаны на наблюдениях за физиологическими особенностями фертильной(возможность оплодотворения) и не фертильной (когда оплодотворение маловероятно) фаз менструального цикла. По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней МЦ, во время которых женщина прибегает к воздержанию или другим способам предохранения от беременности. Следовательно, он не является непосредственно контрацептивным методом.

Показания:

- регулярный менструальный цикл;

- нежелание или невозможность применения других методов контрацепции ( в том числе по религиозным или этическим убеждениям).

Преимущества:

- можно использовать как для предотвращения беременности, так и для реализации желания забеременеть;

- отсутствие побочных эффектов;

- не требует материальных затрат;

- участие партнера;

- повышение уровня самопознания женщины;

- больше удовлетворения от контакта после воздержания.

Недостатки:

- постоянное ежедневное наблюдение;

- в первые месяцы возникают трудности с определением фертильной фазы;

- возникают обязательства для партнеров, необходимость воздержания, использования прерванного полового акта, использования барьерных методов в «опасный период»;

- зависимость от условий жизни, работы, сопутствующих состояний, заболеваний;

- отсутствие защиты от ИППП;

- неуверенность в эффективности метода.

Для вычисления фертильного периода используют:

1) календарный (ритмический) метод - основан на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). Проследить за продолжительностью МЦ в течение 4-6 МЦ. При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого 18 дней =первый день фертильного периода, из самого длинного — 11 =последний день фертильного периода;

2) измерение базальной температуры – измеряют в прямой кишке, влагалище, во рту, каждое утро ( и в менструацию), в одно и то же время, не вставая с постели, после не менее 3х часов сна, одним и тем же термометром. Яйцеклетка выживает в течение максимум 3 дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения 3 дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь. 1 фаза МЦ – Т 36,4 – 36,8С, перед овуляцией за 12-24 ч Т снижается, после овуляции повышается на 0,3-0,7С =37,1-37,5С;

3) исследование цервикальной слизи - в течение менструального цикла цервикальная слизь меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение 2 дней до отхождения слизи и 4 дней после исчезновения обильных, светлых и эластичных слизистых выделений. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище;

4) симптотермальный метод - основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи, изменении положения и консистенции ш/м, физиологических показателях овуляции (чувствительность молочных желез, боль в нижней части живота, менструальное кровотечение);

5) тесты овуляции

Прерванное половой акт - заключается в том, что мужчина полностью выводит половой член из влагалища женщины, прежде, чем у него произойдет эякуляция, поэтому сперма не попадает во влагалище и оплодотворения не происходит. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие материальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка. Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище, которые сохранились после недавней (менее 24 часов назад) эякуляции.

Лактационная аменорея - использование грудного вскармливания для предохранения от беременности. Он основывается на физиологическом эффекте подавления овуляции, который возникает в результате раздражения рецепторов молочной железы при сосании ребенком груди матери.

Может рассматриваться, как эффективный метод контрацепции при соблюдении всех следующих условий:

- отсутствие менструаций;

- полное или почти полное грудное вскармливание;

- срок до 6-ти месяцев после родов.

Преимущества:

- простота применения;

- контрацептивный эффект с начала применения;

- отсутствие связи с половым актом;

- отсутствие необходимости медицинского наблюдения;

- экономическая выгода.

Недостатки:

- необходимость строгого соблюдения правил грудного вскармливания;

- неприемлемость для работающих женщин;

- краткосрочность применения 6 месяцев;

- необходимость сочетания с другими методами контрацепции в случаях лактационных кризов;

- отсутствие защиты от ИППП.

Барьерные методы контрацепции

Преимущества:

- кратковременность действия;

- отсутствие системного действия на организм;

- малое число побочных эффектов;

- защита от ИППП.

Недостатки:

- возможность развития аллергических реакций;

- низкая контрацептивная эффективность;

- связь применения с половым актом.

Барьерные методы контрацепции подразделяются на химические и механические.

Химические методы контрацепции (спермициды) — это химические вещества, губительные для сперматозоидов. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Эффективность контрацептивного действия спермицидов невелика.

Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интравагинального введения (фарматекс). Свечи, таблетки, пленки со спермицидами вводят в верхнюю часть влагалища за 10—20 мин до полового акта (время, необходимое для растворения). Крем, пена, гель сразу после введения проявляют контрацептивные свойства. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.

Специальные губки из полиуретана, пропитанные спермицидами, вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов, поскольку создают механический барьер для прохождения сперматозоидов и выделяют спермициды. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена. Если используется губка, то при повторных половых актах дополнительного введения спермицида не требуется.

Кроме контрацептивного эффекта, спермициды обеспечивают некоторую защиту в отношении ИППП, т.к. химические вещества обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством. Однако при этом риск инфицирования все же сохраняется.

К механическим методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, создающие механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в матку.

Существуют мужские и женские презервативы. Мужской презерватив представляет собой тонкий мешочек цилиндрической формы из латекса или винила; некоторые презервативы обработаны спермицидами. Презерватив надевают на эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания презерватива и попадания спермы в половые пути женщины. Женские презервативы цилиндрической формы выполнены из полиуретановой пленки и имеют 2 кольца. Одно из них вводят во влагалище и надевают на шейку, другое выводят за пределы влагалища. Презервативы являются средствами одноразового применения.

Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.). Презервативы являются хорошей защитой от ИППП, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу.

Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые связи, с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.

Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передающихся половым путем, используют «двойной голландский метод» — сочетание гормональной (хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.

Влагалищная диафрагма — куполообразное приспособление из латекса с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового акта нужно оставить диафрагму во влагалище в течение не менее 6 ч, но не более 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование диафрагмой требует специального обучения.

Противопоказания:

- опущение стенок влагалища;

- старые разрывы промежности;

- большие размеры влагалища;

- заболевания шейки матки;

- воспалительные процессы гениталий.

Шеечные колпачки - металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6-8 ч, максимально через 24 ч. Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте.

Противопоказания:

- заболевания и деформация шейки матки;

- воспалительные заболевания ЖПО;

- опущение стенок влагалища;

- послеродовый период.

Диафрагмы и колпачки не защищают от ИППП.

Внутриматочная контрацепция (ВМК) – это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки.

ВМК подразделяются на не медикаментозные и медикаментозные. Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки и усиление активности клеток, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды.

В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:

• усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;

• развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает явления (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

• повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов.

Гормонсодержащие ВМК оказывают локальное действие на эндометрий в результате постоянного выделения гестагенов, угнетая процессы пролиферации и вызывая атрофию слизистой оболочки матки.

Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92—98%.

ВМК можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее это делать на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу же после искусственного прерывания беременности или через 2—3 месяца после родов, а после кесарева сечения — не ранее чем через 5—6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, произвести гинекологический осмотр и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках 1 — 2 степени чистоты. При введении контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.

В течение 7—10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7—10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии — через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, предусматривает посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.

При замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать, при развитии осложнений ВМК извлекают потягиванием за «усики». При отсутствии или обрыве «усиков» (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива при помощи УЗИ. ВМК удаляют после расширения цервикального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.

Осложнения:

- перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за «усики». Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Частичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК;

- боли - постоянные интенсивные боли свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей — признак экспульсии ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2—9%) можно снизить, назначая после введения ВМК один из нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, вольтарен и др.). Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений. Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК;

- кровотечения по типу менометроррагий - самое частое осложнение внутриматочной контрацепции. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Положительный эффект дает назначение за 2—3 месяца до и в первые 2—3 месяца после введения ВМК комбинированных оральных контрацептивов, облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК необходимо удалить;

- воспалительные заболевания внутренних половых органов.

Беременность при использовании ВМК наступает редко. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Но при желании такую беременность можно сохранить. Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов.

Фертильность после удаления ВМК восстанавливается сразу.

Показания: ВМК рекомендуются рожавшим женщинам, не планирующим беременность как минимум в течение года, при отсутствии риска заболеваний, передающихся половым путем.

Противопоказания:

К абсолютным противопоказания относятся:

- острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

- хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями;

- злокачественные новообразования шейки и тела матки;

- наличие нескольких половых партнеров.

Относительные противопоказания:

- гиперполименорея или метроррагия;

- гиперпластические процессы эндометрия;

- альгоменорея;

- аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;

- стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмико-

цервикальная недостаточность;

- анемия и другие заболевания крови;

- субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации

полости противопоказанием не являются);

- тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;

- частые экспульсии ВМК в анамнезе;

- аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);

- отсутствие родов в анамнезе.

Многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК.

Преимущества:

1. высокая эффективность;

2. возможность длительного использования;

3. немедленное контрацептивное действие;

4. быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;

5. отсутствие связи с половым актом;

6. низкая стоимость (за исключением гормональной внутриматочной системы);

7. возможность использования в период лактации;

8. лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы).

Недостатки:

- необходимость медицинских манипуляций при введении и удалении ВМК;

- возможность осложнений;

- усиление менструальных выделений.

Гормональная контрацепция

Классификация:

• комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы;

• гестагенные контрацептивы:

1) оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов

(мини-пили);

2) инъекционные;

3) импланты;

• влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами.

Контрацептивный эффект достигается в результате блокады процессов гипоталамо-гипофизарной системы и из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции, повышают вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов, замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца становится невозможной.

По уровню эстрогена КОК подразделяются на:

- высокодозированные (более 35 мкг) –в настоящее время с контрацептивной целью не применяются);

- низкодозированные (30-35 мкг) - микрогинон, ригевидон, диане-35, марвелон, регулон , жанин, ярина;

- микродозированные (20 мкг) – мерсилон, новинет, логест.

КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся 2 или 3 вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству экстрогенного и гестагенного компонентов.

Осложнения при приеме КОК: тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо, головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез, повышение риска тромбозов и тромбоэмболии, артериального давления, уровня глюкозы в крови, риск развития атеросклероза, повышение массы тела, задержкой жидкости, повышением аппетита.

Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны проходить регулярные цитологические исследования мазков из шейки матки. Аллергические реакцию. Маточные кровотечения. В большинстве случаев, однако, межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес. приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.

КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес. после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

К контрацептивным преимуществам КОК относят:

- высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;

- обратимость метода;

- низкую частоту побочных эффектов;

- хороший контроль фертильности;

- отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;

- устранение страха нежелательной беременности;

- простоту в применении.

Не контрацептивные преимущества КОК:

- снижение риска развития рака яичников, рака эндометрия, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, менопаузального остеопороза;

- снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, кист яичника, анемии;

- ослабление симптомов ПМС и дисменореи;

- лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме, бесплодия;

- повышение приемлемости ВМК;

- положительное влияние на течение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидного артрита.

Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10—15 лет после отмены.

Недостатки метода:

- необходимость ежедневного приема,

- возможность ошибок при приеме,

- отсутствие защиты от ИППП

- снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.

Показания. В настоящее время согласно критериям ВОЗ гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

- в послеабортном периоде;

- в послеродовом периоде (через 3 недель после родов, если женщина не кормит грудью);

- с эктопической беременностью в анамнезе;

- перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза; с менометроррагиями; с железодефицитной анемией;

- с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных КОК);

- с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;

- с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);

- с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами 3-го поколения).

Противопоказания.

Абсолютные противопоказания к назначению КОК:

• гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;

• выраженные нарушения функции печени и почек;

• беременность;

• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;

• кровотечения из половых путей неясной этиологии;

• тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше

180/110 мм рт. ст.);

• мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;

• длительная иммобилизация;

• период 4 недели до и 2 недели после полостных хирургических операций (повышение риска тромботических осложнений);

• курение в сочетании с возрастом старше 35 лет;

• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

• ожирение 3-4 степени;

• лактация (эстрогены проникают в грудное молоко)

Состояния, требующие немедленной отмены КОК:

- внезапная сильная головная боль;

- внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

- острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;

- острая боль в животе, особенно продолжительная;

- внезапная боль в ногах;

- значительное повышение артериального давления;

- зуд, желтуха; кожная сыпь.

Правила приема: КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня.

Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении искусственного аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 недели после родов.

При правильном подборе - КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы.

Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Контрацептивная эффективность ОГК ниже эффективности КОК. В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, имеющие противопоказания к КОК. Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3 – 4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 суток.

Противопоказания: внематочная беременность в анамнезе и кисты яичника.

Преимущества ОГК:

• меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм;

• отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

• возможность применения во время лактации.

Недостатки метода:

• меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;

• высокая вероятность кровяных выделений.

Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. В настоящее время с этой целью применяется ДЕПО-ПРОВЕРА. Первую внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие — через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 недель после родов при кормлении грудью.

Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера аналогичны таковым при ОГК.

Преимущества метода:

• высокая контрацептивная эффективность;

• отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;

• длительность действия;

• небольшое число побочных эффектов;

• отсутствие эстрогензависимых осложнений;

• возможность применять препарат с лечебной целью при гиперпластических процессах эндометрия, доброкачественных заболеваниях молочных желез, миоме матки.

Недостатки метода:

• отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес. до 2 лет

после прекращения действия препарата);

• частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции

приводят к аменорее).

Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.

Импланты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве импланта зарегистрирован НОРПЛАНТ, представляющий собой 6 капсул для подкожного введения. Контрацептивный эффект достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья через небольшой разрез под местной анестезией. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.

НОРПЛАНТ рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.

Достоинства метода:

- высокая эффективность,

- длительность контрацепции,

- безопасность (небольшое число побочных эффектов),

- обратимость,

- отсутствие эстрогензависимых осложнений,

- отсутствие необходимости ежедневного приема препарата.

Недостатки метода:

- частое возникновение кровяных выделений,

- необходимость хирургического вмешательства для введения и удаления капсул.

В настоящее время выпускается гибкое контрацептивное влагалищное кольцо «НоваРинг», которое вводят 1 раз в месяц. Ежедневно выделяя постоянную небольшую дозу гормонов, оно обеспечивает надежную контрацепцию. «НоваРинг» имеет ряд преимуществ перед КОК:

- более плавное поступление гормонов в организм и меньшая их суточная доза сводят отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму

- отсутствует нагрузка на желудочно-кишечный тракт

- нет необходимости в ежедневном приеме таблетки

Контрацептивная эффективность «НоваРинг» сопоставима с таковой КОК. Кольцо вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед., а затем удаляют. После семидневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо. «НоваРинг» не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.

Неотложная контрацепция и стерилизация

Неотложной (посткоитальной) контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Её нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать использование внутриматочной контрацепции или прием половых стероидов после полового акта («таблетки следующего утра»). Специально для посткоитальной контрацепции создан препарат Постинор.

Прием первой таблетки необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй — через 12 ч после первого приема. Эффективность метода достигает 96 %, если с момента незащищенного полового акта прошло не более 24-72 часов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.

Добровольная хирургическая стерилизация представляет собой необратимый и наиболее эффективный метод предохранения от беременности, самый безопасный и экономный способ контрацепции. При стерилизации у женщин блокируются (перевязываются, рассекаются) маточные трубы, что препятствует слиянию сперматозоида и яйцеклетки в брюшной полости или маточной трубе. Добровольная хирургическая стерилизация у мужчин предусматривает перевязку или рассечение семявыносящих протоки. После блокирования семявыносящего протока сперматозоиды в эякуляте отсутствуют. Стерилизация мужчин не влияет на потенцию и половое влечение.

7. ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

8.Материально-техническое обеспечение: гинекологический фантом, изделия медицинского назначения для контрацепции, барьерные, гормональные, внутриматочные контрацептивы, набор для гинекологического осмотра, маска, перчатки, дезинфицирующий раствор, вата, медицинская документация, компьютер.

Электронные ресурсы: учебный материал на электронных носителях.

9. Учебно-методическое оснащение: учебно-программная и учебно-методическая документация: рабочая программа, календарно-тематический план, методическая разработка практического занятия для преподавателя, инструкция практического занятия для студентов, тестовые задания, ситуационные задачи, лекционный материал, медицинская документация, алгоритмы выполнения манипуляций.

10. Источники информации:

Литература:

1. М.В.Дзигуа, «Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы женщин и мужчин»: учебное пособие, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

2. В.И. Дуда «Акушерство»: учебник, - М.: ГЭОТАР-Медиа,2014.

3. М.В.Дзигуа, «Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей»-М.: ГЭОТАР-Медиа,2016.

4. В.И.Дуда, «Гинекология»,Минск:Харвест,2013.

5. Под.ред.Г.М.Савельевой ,В.Г. Бреусенко «Гинекология» -М.: ГЭОТАР-Медиа,2014

6.Гинекология, национальное руководство, под ред.  Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина, В.Е. Радзинского, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.

7. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, под ред. В.Е. Радзинского, М.: ГЭТАР-Медиа, 2014г.

8. Руководство по контрацепции, под ред. проф В.Н. Прилепской, М.: МЕДпресс-информ, 2017.