Помощник к экзамену

ПРЕДМЕТНАЯ ЦИКЛОВАЯ КОМИССИЯ ХИРУРГИИ

МАТЕРИАЛЫ

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ

Специальность «Сестринское дело»

1. Сестринский процесс в хирургии.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам. Это деятельность м/с, направленная на удовлетворение физических, биологических потребностей пациента, связанных с психологическим, духовным и социальным здоровьем, при которых надо оказать ПМСП имеющимися ресурсами приемлемыми для обеих сторон (м/с и пациента).

СП определяет конкретные потребности пациента в уходе, способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемым результатам ухода, кроме этого прогнозирует его последствия. СП определяет план действий медсестры. Стратегию, направленную удовлетворение нужд пациента, с его помощью оценивается эффективность проведенной сестрой работы, профессионализм сестринского вмешательства. И самое главное, СП гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

СП – это серия действий, ведущая к определенному результату и включающая 5 основных этапов:

1. обследование пациента,

2. постановка сестринского диагноза,

3. разработка плана по уходу (планирование),

4. выполнение разработанного плана,

5. Оценка своих предпринятых действий.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Характерной особенностью организации помощи является ее максимальная приближенность к населению. Организация хирургической помощи включает ряд этапов: от первичного звена до специализированных центров.

1. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Первая или неотложная помощь городским жителям оказывается специалистами медицинских пунктов на промышленных предприятиях, бригадами скорой медицинской помощи, врачами городских поликлиник и больниц. В сельской местности отдельным категориям больных первая хирургическая помощь может быть оказана на ФАПах, в участковых больницах и врачебных амбулаториях, бригадами скорой помощи и специалисты районных поликлиник и больниц. Оказание квалифицированной помощи в необходимом объеме производится в хирургических отделениях и клиниках ТМО, где работают бригады дежурных хирургов, анестезиологов и персонала операционного блока.

1. ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ И ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

В настоящее время в большинстве стационаров ТМО (бывших городских и районных больницах) функционируют хирургические отделения. В более крупных стационарах, в том числе районного масштаба, имеются специализированные отделения, как травматологические и урологические.

Амбулаторная хирургическая помощь оказывается в хирургических кабинетах поликлиник, а в крупных поликлиниках организованы хирургические отделения. В состав хирургического отделения поликлиники входят кабинеты: хирургический, травматологический, урологический, онкологический. Отделение располагает перевязочной, операционной и вспомогательными кабинетами. В поликлиниках выполняется большой объем работы: прием больных, перевязки, операции, обследование и отбор больных на стационарное лечение, профилактические осмотры, диспансеризация больных хирургического профиля.

1. ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

Помощь оказывается в специализированных отделениях, которые функционируют в областных и городских больницах. В настоящее время в них функционируют отделения травматологии и ортопедии, нейрохирургии, урологии, торакальной и сосудистой хирургии. В некоторых лечебных учреждениях развернуты отделения детской хирургии, микрохирургии, проктологии, которые выполняют функции областных или регионарных специализированных центров. Кардиохирургическая помощь в НИИ кардиологии г.Минска. Отделение легочной хирургии расположено в Белорусском НИИ туберкулеза.

Специализированными центрами являются Белорусские НИИ травматологии и ортопедии в г.Минске и онкологии в Боровлянах.

План работы на посту медсестры хирургического отделения.

1. Осуществление ухода и наблюдения за больными на основе принципов мед. деонтологии.

2. Своевременное и точное выполнение назначений врача.

3. Организация своевременного обследования больных в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.

4. Наблюдение за состоянием больных, физиологическими отправлениями,сном.

5. Участие в обходе врачей в закрепленных за ней палатах.

6. Осуществление ухода за ослабленными и тяжелобольными.

7. Прием и размещение в палате поступивших больных.

8. Подготовка больных к операции.

9. Ведение необходимой документации.

10. Повышение своего проф. уровня и т.д.

2. Стерилизация как метод асептики.

1. СТЕРИЛИЗАЦИЯ КАК МЕТОД АСЕПТИКИ.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ – это уничтожение на изделиях медицинского назначения всех патогенных и непатогенных микроорганизмов, в том числе их споровых форм.

БЕЛЬЕ, ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ стерилизуют по паровому методу Т -132, Р-2 атм, время – 20 минут.

Выделяют 3 способа закладки стерилизуемых изделий:

-ВИДОВАЯ - материалы и инструменты одного вида.

- ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ – материалы и инструменты для одной операции или процедуры.

- УНИВЕРСАЛЬНАЯ – материалы и инструменты, необходимые для накрытия стерильного стола или для обеспечения работы перевязочного кабинета в течение 1 дня.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ стерилизуется:

- Изделия из металла, стекла и силиконовой резины – воздушным методом в сухожаровых шкафах Т -180,время -60 мин.

- Изделия из резины – паровой Т- 120, Р- 1,1, время 45 минут.

- Термолабильные изделия медицинского назначения (оптические), кардиостимуляторы, эндопротезы, изделия из полимерных металлов (резины, пластмассы) – газовая стерилизация. Стерилизующий агент – окись этилена, смесь ОБ, пары формальдегида в этиловом спирте.

- Эндоскопы и инструменты к ним – стерилизация растворами антисептиков.

Применяются стерилизующие средства: перекись водорода 6% - 360 минут, гигасепт – 10%- 600 минут, сайдекс 240 минут, хлоргаксидина биглюконат 2% - 20 минут, «КДИ» 5% - 2 часа, 10%- 1 час, СТЭН 10% - 60 минут, 5%- 240 минут. Стерилизацию проводят при полном погружении изделия в раствор. После выдержки в растворе промывают изделие стерильным физ раствором ( 2 емкости) и используют по назначению или хранят в стерильных стерилизационных коробках.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА.

Основным методом стерилизации является g-лучевая стерилизация в заводских условиях. В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится 4,8% растворе первомура 15 мин., должно быть полное погружение в стерильных емкостях. Затем шовный материал промывают стерильным физ раствором с интервалом 15 минут, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96% раствором спирта на 24 часа. Через 24 часа спирт меняют и проводят бактериологиченский контроль стерильности. При отрицательных результатах можно работать.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ

На сегодняшний день в мире существует три фундаментальных метода мониторинга всех видов стерилизации: биологический, химический, физический.

ФИЗИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ включает: протоколирование результатов, измерение давления, измерение температуры, таймеры.

Наиболее распространенным в мире методом контроля является применение химических индикаторов. По существующей международной классификации выделяют 6 классов химических индикаторов:

1. Класс -Индикаторы процесса – обязательный элемент системы контроля, внешний индикатор для контроля экспозиции, подтверждает, что данная упаковка была подвергнута воздействию стерилянта, помогает разделять потоки обработанных и необработанных изделий в ЦСО.

2. Класс - Индикаторы специального теста Боуи-Дика предназначены для контроля качества удаления воздуха из камеры автоклавов с вакуумной системой вытеснения.

3. Класс - Однопараметрические индикаторы предназначены для измерения одной переменной в процессе стерилизации (например, достижение пиковой температуры, определяемого по плавлению химиката).

4. Класс - Мультипараметрические индикаторы предназначены для одновременного контроля двух и более критических параметров цикла.

5. Класс – Интегрирующие индикаторы (интеграторы) самый достоверный и информативный из существующих индикаторов. Имитирует работу соответствующего БИ – для экспресс-контроля результатов цикла.

6. Класс – Эмулирующие индикаторы реагируют на все критические параметры данного стерилизационного цикла.

Золотым стандартом контроля стерильности являются БИ (биологические индикаторы). БИ представляет собой препарат из патогенных спорообразующих микроорганизмов, с известной высокой устойчивостью к данному типу стерилизационного процесса.

БИ применяются: во время валидации, во время ревалидации после сервиса или ремонта, после получения положительного результата БИ, в каждой загрузке при низкотемпературных методах стерилизации, в каждой загрузке, в которой присутствуют имплантируемые изделия.

ФОРМЫ БИ: суспензия спор, полоски со спорами, БИ «все в одном», Рапид БИ «все в одном». Полоски со спорами требуют лаборатории, результат через 5-7 дней. БИ «все в одном» результат через 48 часов. БИ индикаторы 3М Аттест Рапид позволяет определить несостоятельность стерилизации через 4 часа.

3. Анестезия общая.- искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС,

сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых

видов рефлексов.

Классификация.

1. по факторам, влияющим на ЦНС - фармакодинамический- действие фармакологических веществ;

электронаркоз - действие электрическим полем; гипнонаркоз - воздействие гипнозом.

2. по способу введения препаратов: ингаляционный- введение препаратов через дыхательные пути: масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный. неингаляционный — введение анестетиков, минуя дыхательне пути: в/венный, в/м, ректальный, подкожный, пероральный, внутри брюшинный.

3. по количеству используемых препаратов: мононаркоз — использование одного наркотического средства; смешанный - одновременное использование двух и более наркотических препаратов;

• комбинированный - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма.

4. по применению на разных этапах операции: вводный - кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения; поддерживающий(главный,основной) - применяется на протяжении всей операции;

• базисный (базис-нар коз) - на его фоне применяются другие виды обезболивания; дополнительный — добавление к основному наркозу действия другого вещества.

ВИДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ:

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ:

- масочный наркоз применяется при малотравматичных непродолжительных операциях., - эндотрахеальный наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндобронхиального наркоза проводится интубация трахеи.

- эндобронхиальный наркоз используется при некоторых операциях на легких.

Изолированно ингаляционный наркоз для больших полостных операций не применяется. В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНТУБАЦИОННЫЙ НАРКОЗ. Последовательность проведения наркоза: премедикация, вводный наркоз (барбитураты), введение миорелаксанта (дитилин), интубация трахеи, основной наркоз (смесь закиси азота, кислорода, фторотана), введение нейролептиков.

ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную анальгезию, нейролептанальгезию и атаральгезию.

Для в/ анестезии используются следующие препараты:

- барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях,

- пропанидид – небарбитуратовый анестетик ультракороткого действия используется для индукции, а так же при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях,

- кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью. Анальгезия наступает через 1-2 минуты после введения препарата.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ – в основу положен принцип многокомпонентности общей анестезии. При этом анальгезии отводится доминирующая роль. Выраженная анальгезия достигается введением наркотических анальгетиков. Кроме наркотических анальгетиков используются средства для вводного наркоза, миорелаксанты, ИВЛ.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ – метод в/в анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила. Преимуществами метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию.

ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)

ПРЕМЕДИКАЦИЯ – введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Премедикация необходима для решения нескольких задач: -снижение эмоционального возбуждения, - нейровегетативная стабилизация, -снижение реакций на внешние раздражители, - создание оптимальных условий для действия анестетиков, - профилактика аллергических реакций, - уменьшение секреции желез.

ПЕРЕД ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИЕЙ больным вводят промедол 2%-1 мл, атропин – 0,01 мг/кг. По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

ПЕРЕД ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИЕЙ обычная схема премедикации включает в себя:

• На ночь накануне снотворное (фенобарбитал 2 мг/кг и транквилизатор (феназепам 0,02мг/кг).

• Утром 7 утра (за 2-3 часа до операции) – дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).

• За 30 минут до операции – промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димердол ().3 мг/кг).

• Подготовка пациента к наркозу.

1. проверить проходимость носовых ходов, подвижность шеи, нижней челюсти;

2. санировать полость рта;

3. выяснить наличие аллергических и хронических заболеваний;

4. проверить пульс, АД, температуру тела;

5. обеспечить исследование крови, мочи, электролитного, водного, кислотно-щелочного баланса, анализ крови на группу, резус-принадлежность;

6. поставить очистительную клизму вечером или за 2ч до операции по назначению врача;

7. контролировать соблюдение запрета на прием пищи и воды;

8. обеспечить опорожнение мочевого пузыря перед операцией;

9. провести вечернюю и утреннюю премедикацию по назначению врача.

4. Кровотечение. Гемостаз. Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние

органы.

Классификация.

1. по характеру кровотечения:

• артериальное; венозное; капиллярное; паренхиматозное.

• 2. по причине: посттравматическое - в результате травмы или ран; аррозионное - за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом(язва,опухоль);

• диапедезное - кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов(при болезнях крови)

3. по характеру сообщения с внешней средой: наружное; внутреннее; скрытое.

4. по времени возникновения:- первичное; раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмы сосудов; позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней, неделю и более после повреждения сосуда.

5. по течению: острое; хроническое.

Симптомы острой анемии: бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, снижение АД. Оценка степени тяжести.

• легкая - потеря до 10-12% ОЦК(500-700мл);

• средняя-до 15-20% ОЦК( 1000-1400мл);

• тяжелая - 20-30% ОЦК(1500-2000мл);

• массивная кровопотеря - более 30% ОЦК( более 2000мл).

Доврачебная помощь при кровотечении из магистральных артерий конечностей.

- остановить кровотечение;

жгут выше раны; наложение жгута-закрутки; пальцевое прижатие поврежденной артерии на протяжении сосуда; пальцевое прижатие сосуда в ране; максимальное сгибание конечности в суставе; тампонада раны.

- обработать антисептиком рану и наложить асептическую повязку при наличии раны;

• провести иммобилизацию конечности;

• наложить на место кровотечения пузырь со льдом;

• уложить пострадавшего на носилки с опущенным головным концом или приподнятыми
  ногами;

• следить за АД, пульсом;

• госпитализировать в хирургическое отделение.

5. Инфузии. Трансфузии.

ПОНЯТИЕ О ГРУППЕ КРОВИ

Группа крови – это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.

В практической медицине термин «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВ0 и резус-фактора и соответствующих антител в сыворотке крови.

В групповой системе АВ0 антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины а и b) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определенным образом сочетаясь с агглютининами (антигенами) эритроцитов.

АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА АВ0

Система АВ0 является основной серологической системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее составляют два генетически детерминированных агглютининогена (антигена) – А и В и два агглютинина (антитела) – a и b.

Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины a и b – в сыворотке крови. Агглютинин а является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин b по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузии.

В зависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В (и соответственно в сыворотке антител а и b) все люди разделяются на четыре группы.

1. группа - агглютиногенов нет, агглютинины айв;

2. группа - агглютиноген А, агглютинин в;

3. группа - агглютиноген В, агглютинин а;

4. группа - агглютиногены Аи В, агглютининов нет.

АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА РЕЗУС-ФАКТОРА

Резус-фактор был открыт К.Ландштайнером и А.С.Винером. Он встречается у 85% людей , а у 15% отсутствует. В настоящее время известно, что система резус-фактора достаточно сложна и представлена 6 антигенами. Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а также при беременности крайне велика. Ошибки, приводящие к развитию резус-конфликта, вызывают тяжелые осложнения, а иногда и смерть больного.

РЕАКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

А) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ РЕАКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, ЭМ, НЕСОВМЕСТИМЫХ ПО ГРУППОВЫМ ФАКТОРАМ ПО СИСТЕМЕ АВ0.

ПРИЧИНА таких реакций – невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по переливанию крови, методике определения крови по системе АВ0 и проведении проб на совместимость.

Развитие гемотрансфузионного шока. Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока как осложнения этой реакции могут появиться непосредственно во время гемотрансфузии или вскоре после нее и проявляются кратковременным возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотензия), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием то клиническим признаками могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, при наличии мочевого катетера – появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояние пациента перед гемотрансфузией.

ЛЕЧЕНИЕ: прекратить переливание крови, ЭМ, проведение массивного плазмафереза (около 2-2,5л) с целью удаление свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с замещением удаленных объемов свежезамороженной плазмы или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями;

Для уменьшения осаждания продуктов гемолиза в почках необходимо поддерживать диурез с помощью 20% раствора маннитола и фуросемида (100 мг однократно до 1000 мг/сут). Коррекиця КЩС 4% раствором гидрокарбоната натрия. С целью поддержания ОЦК и стабилизации АД применяют реологические растворы (реополиглюкин, альбумин).Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные, кортикостероиды( не менее 30 мг/кг). Сердечно-сосудистые средства. Если консервативная терапия не предотвращает развития ОПН – показано проведение гемодиализа.

Б) РЕАКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, НЕСОВМЕСТИМОЙ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ И ДРУГИМ СИСТЕМАМ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ.

При гемотрансфузии наиболее важное клиническое значение после группы крови системы АВ0 имеет антиген системы Резус Rh(D). Кроме групповых факторов системы АВ0 и резус-фактора Rh (D) причиной реакций при переливании крови, хотя и реже, могут явиться другие антигены системы Резус: rh (C), rh (E), hr(c ), hr (e), а так же антигены Келл, Даффи, Кидд и других систем. Они возникают как у резус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови.

Клинические проявления этого вида реакций отличаются более поздним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным внутрисосудистым гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра.

Принципы терапии те же, что и при лечении внутрисосудистого гемолиза, вызванного переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимых по групповым факторам по системе АВ0.

Причиной таких реакций в подавляющем большинстве случаев является недостаточный учет акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость при гемотрансфузии.

В) ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КОНСЕРВИРОВАНИЕМ И ХРАНЕНИЕМ КРОВИ, ЭМ.

ГИПОКАЛЬЦЕМИЯ развивается при трансфузиях больших доз крови и плазмы (особенно при большой скорости переливания), заготовленных с использованием натрия цитрата, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций вызывает явление гипокальцемии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКАЛЬЦЕМИИ: снижение уровня свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии, повышению давления в легочной артерии и повышению ЦВД, появлению судорожных подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Субъективно нарастание гипокальцемии больные воспринимают вначале как неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху. Во рту появляется неприятный привкус металла. Отмечаются судорожные подергивания мышц языка. Губ. При дальнейшем нарастании гипокальцемии – появление тонических судорог, нарушение дыхания вплоть до остановки. Нарушение ритма сердца – брадикардия – вплоть до асистолии.

ЛЕЧЕНИЕ. При появлении клинических признаков гипокальциемии - прекратить введение плазмы. Внутривенно ввести 10-20 мг глюконата кальция или 10 мл хлористого кальция, провести контроль ЭКГ.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ у реципиента может возникнуть при быстром (около 120мл/мин) переливании длительно хранившейся консервированной крови или ЭМ. Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии вплоть до остановки сердца.

ПРОФИЛАКТИКА при использовании крови со сроком хранения свыше 15-20 дней трансфузия должна проводиться капельно (50-70 мл/мин), отмытые эритроциты следует применять по показаниям.

СИНДРОМ МАССИВНЫХ ТРАНСФУЗИЙ возникает при замещении консервированной кровью за короткий период (менее 24 часов) одного ОЦК реципиента или в течение 3 ч – 50% ОЦК. Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии ДВС-синдрома. На вскрытии в органах обнаруживаются мелкие кровоизлияния, связанные с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока.

Для ПРОФИЛАКТИКИ этого осложнения необходимо избегать переливания цельной крови. Следует стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготавливаемой с криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой, строить трансфузионную тактику на строгих показаниях к переливанию донорской крови.

6. Травматический шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Классификация по тяжести клинического течения.

• легкая;

• средней тяжести;

• тяжелой степени;

• терминальное состояние.

Симптомы шока в эректильную фазу: активность поведения, пострадавший предъявляет жалобы, речевое и двигательное возбуждение, пульс удовл.наполнения, АД в норме или немного повышено, дыхание учащено, гиперестезия.

Симптомы шока в торпидную фазу: пассивность, безразличие и апатия, жалобы отсутствуют, неподвижность, нежелание отвечать на вопросы при сохраненном сознании, пульс учащен, иногда не ощутим, АД понижено, дыхание учащено, поверхностное, гипостезия. Доврачебная помощь.

1. временная остановка кровотечения;

2. обезболивание;

3. транспортная иммобилизация;

4. восполнение кровопотери;

5. нормализация дыхания.

7. Послеоперационный период - период лечения больного, начинающийся с момента окончания операции и длящийся до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность. Стадии.

1. аварийная - длится 24 часа;

2. стадия неустойчивой компенсации жизненных функций - от 2-7 суток;

3. стадия относительной компенсации - со 2-ой по 3-ю неделю;

4. стадия устойчивой компенсации функций утраченного органа - с 4-6 нед. до 1 года. Послеоперационные осложнения.

Ранние: кровотечения; эвентрация; перитонит; гипостатическая пневмония; сердечно-сосудистая недостаточность; непроходимость кишечника на фоне пареза; тромбоэмболии, тромбофлебиты; аспирация рвотных масс; паротит; свищи (лигатурные, кишечные).

Поздние: послеоперационные грыжи; спаечная кишечная непроходимость.

Сестринский уход.

1. наблюдение за повязкой;

2. при появлении рвоты повернуть голову больного на бок и подставить лоток;

3. наблюдение за общим состоянием;

4. наблюдение и уход за кожными покровами;

5. профилактика пролежней;

6. наблюдение за сердечно-сосудистой системой;

7. наблюдение за дыхательной системой;

8. наблюдение за пищеварительной системой;

9. наблюдение за мочевыделительной системой;

10. наблюдение за нервной системой.

8. Предоперационный период. Предоперационный период - период с момента поступления больного в хирургический

стационар до начала операции.

Этапы.

• диагностический;

• этап предоперационной подготовки.

Мероприятия, проводимые на этапах предоперационного периода:

1. Общие мероприятия — подготовка психики и общего физического состояния больного.

2. Специальные мероприятия: подготовка сердечно-сосудистой системы; дыхательной; ЖКТ; операционного поля.

Подготовка больных пожилого и старческого возраста.

• обязательный осмотр терапевта и при необходимости смежных специалистов;

• тщательное лечение сопутствующих заболеваний.
  Подготовка детей.

• взвешивание в приемном покое;

• не кормить за 4-5 ч до начала операции;

• накануне операции кишечник очищают с помощью клизмы и ребенок принимает гигиеническую ванну;

• сложный контакт с детьми в зависимости от возраста;

• питание имеет характерные особенности;

• требуется тесный контакт хирурга и педиатра;

• не надо брить операционное поле;

• необходимо присутствие матери у постели.

9. Открытые механические повреждения ( раны).- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация. 1. по характеру повреждения тканей: огнестрельные; колотые; резаные; рубленые; ушибленные; размозженные; рваные; укушенные; скальпированные.

2. по глубине: поверхностные; проникающие(без повреждения и с повреждением внутренних органов).

3. по причине: -случайные(травматические); -преднамеренные: хирургические(юридически дозволенные); юридически недозволенные(при совершении преступлений)

4. в зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры: асептические; бактериально загрязненные; инфицированные; гнойные.

5. в зависимости от сроков: острые; хронические. Признаки раны.

1. нарушение целостности тканей;

2. зияние раны в связи с сокращением тканей;

3. кровотечение в результате повреждения сосудов;

4. боль вследствие повреждения нервов;

5. нарушение функций.

Виды заживления ран.

1. первичным натяжением;

2. вторичным натяжением;

3. заживление под корочкой (струпом). Доврачебная помощь.

• остановка кровотечения;

• смазывание кожных покровов вокруг ран спиртовым раствором йода, йодонатом, этиловым спиртом;

• наложение асептической повязки;

• наложение транспортной шины;

• профилактика столбняка;

• направление или транспортировка пострадавшего в травматологический пункт или отделение.

Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, производимое в целях профилактики раневой инфекции и создания условий для наиболее совершенного заживления раны в кратчайший срок.

Цели - профилактика развития инфекции, создание условий для заживления раны. Элементы ПХО. ревизия раны(осмотр); туалет раны; рассечение раны; иссечение раны; гемостаз (остановка кровотечения); закрытие или дренирование раны.

10. Десмургия - наука о повязках, их правильном применении и наложении при различных

повреждениях и заболеваниях.

Повязка- все, что накладывается для лечения на раневую или воспаленную поверхность тела.

Перевязка - применение перевязочного материала с элементами лечебной деятельности,

т.е. сам процесс наложения повязки.

Классификация повязок. 1. по виду материала: мягкие ( бинтовые, косыночные, клеевые); жесткие ( шинные, гипсовые).

2. по назначению: неподвижная;с вытяжением; давящая; антисептическая; защитная(асептическая); окклюзионная; гемостатическая; комбинированная.

3. по способу закрепления перевязочного материала: марлевая бинтовая; трикотажно-трубчатая бинтовая; клеевая; косыночная; пращевидная; повязка Дезо; лейкопластырная; Т-образная; восьмиобразная; мягкие бинтовые.

4. по типу бинтования: циркулярная; спиральная; ползучая; восьмиобразная; колосовидная; черепашья;

• повязки на отдельные участки тела: голову, грудную клетку, конечности, живот и таз, промежность, суспензорий, бандаж.

5. по цели иммобилизации: транспортные(мягкие, шинные, гипсовые); лечебные(шинные, гипсовые).

• Достоинства лейкопластырной повязки: быстрота перевязки; надежность закрепления; возможность закрепления перевязочного материала в труднодоступных местах; экономия перевязочного материала;

• некоторые пластыри содержат лекарственные вещества, антисептики.

• Недостатки: дорогостоящий материал; индивидуальная непереносимость клеящего вещества;

• неудобство и боль при снятии пластыря, наклеенного на кожу с небритыми волосами.

• Правила бинтования.

1. больного необходимо уложить или усадить в удобное положение так, чтобы обеспечить неподвижность и доступность бинтуемого участка;

2. бинтующий во время бинтования должен стоять лицом к больному, чтобы наблюдать за его состоянием;

3. бинтование производят от периферии к центру и слева направо;

4. начинают бинтование с закрепляющего тура;

5. каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на половину или 2/3;

6. головка бинта должна катиться по бинтуемой поверхности, не отрываясь от нее;

7. бинтовать надо обеими руками, расправляя ходы бинта;

8. равномерно натягивать бинт во время бинтования, предупреждая смещение ходов и отставание бинта от поверхности тела;

9. бинтуемой части тела должно быть придано то положение, в котором она будет находиться после наложения повязки;

1. при наложении повязки на части тела, имеющие форму конуса( бедро, голень, предплечье) необходимо через каждые 1 -2 тура делать перекрут бинта для лучшего облегания;

2. в конце перевязки бинт закрепляется узлом или булавкой. Узел не должен располагаться над раной.

11 .Термические ожоги - это повреждение тканей, вызванное воздействием высокой температуры.

Классификация по глубине поражения:

1. ст.- поражаются поверхностные слои эпидермиса.

2. ст.- поражается весь эпидермис.

ЗА ст.- поражается эпидермис и поверхностные слои дермы . ЗБ ст.- поражается вся кожа до подкожной клетчатки. 4 ст. - поражается кожа и глубжележащие ткани. Способы определения площади ожоговых ран

:- правило ладони (м-д Глумова) - площадь ладони 'равна 1% тела.

• правило девяток (м-д Уоллеса) - голова и шея 9%, верхиие конечности-18%, нижние конечности- 36%, грудь и живот-18%, спина и ягодицы-18%\, промежность-1%.

Метод Постникова

Клинические симптомы: 1степени.- боль, гиперемия, отек, местное повышение температуры

2 степени- то же плюс тонкостенные пузыри с прозрачным содержимым. Дно пузырей ярко-розовое, чувствительное к механич. раздражителям и аппликации спирта

ЗА степени- то же плюс толстостенные сливные пузыри с содержимым желтого цвета, иногда желеобразным. Дно пузыря белесое, чувствительность его резко снижена

ЗБ степени- боль, отек, сухой коричневый струп или пузыри с мутным содержимым и дном белого, серого или коричн. цвета. Дно пузыря нечувствительно.

4 степени - глубокие раны обычно коричневого цвета разл. оттенков - вплоть до черного, возможно обугливание.

ПМП:- прекратить действие термического фактора, вынести пострадавшего на свежий

- обезболить по назначению. врача (анальгин, промедол)

- освободить обожженный участок от одежды (если одежда не снимается, то обрезать ее вокруг ножницами)

- ожоговую поверхность промыть холодной водой в течение 20 мин

• промыть рану холодным р-ром антисептика (фурацилин)

• наложить на рану асептическую повязку

• конечности иммобилизировать шинами или косыночной повязкой

• пузырь со льдом

• следить за АД, пульсом для диагностики шока,

• госпитализировать лежа на носилках в травматологическое или комбустиологическое отделение

12. Отморожение - повреждение тканей вызванное местным воздействием низких температур. Классификация:

По этиологии: 1 .отморожения при действии холода, 2. контактные отморожения,

3. «траншейная стопа»

По глубине повреждения: 1,2,4ст-см.ожоги, Зет- повреждение кожи на всю глубину .

Предрасполагающие факторы: -внешнесредовые: низкая температура воздуха, высокая влажность, большая скорость ветра - внутренние: истощение, кровопотеря, шок, адинамия, об л итерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, сахарный диабет, варикозное расширение вен, прием алкоголя, курение

Клинические симптомы в дореактивный период: парестезии, покалывание, жжение, незначительная боль в области поражения, затем-утрата чувствительности. Кода белая, холодная.

В реактивный период клиника зависит от степени отморожения: 1 ст- покалывание, зуд, парестезии, боль. Местно- отек, гиперемия кожи с синюшным (!) оттенком. 2 ст-то же плюс пузыри со светлым экссудатом. Их дно чувствительно к механическим раздражителям и аппликации спирта, З ет- то же плюс пузыри с геморрагическим содержимым, дно сине-багровое, нечувствительное. 4ст- выраженный цианоз кожи, чувствительность ее отсутствует. Развивается сухая или влажная гангрена.

Доврачебная помощь: - прекратить действие холодового фактора растереть обмороженный участок сухими чистыми руками в случае предстоящей длительной транспортировки: опустить обмороженный участок тела в воду с температурой +18-20, постепенно увеличивая температуру до +38 -высушить сухой салфеткой наложить на обмороженные участки асептическую термоизолирующую повязку (повязка с ватно-марлевым слоем укрывается целлофаном или клеенкой, сверху накладывается мягкая бинтовая повязка), провести иммобилизацию конечности шиной или косыночной повязкой, согреть конечность на протяжении (грелки на область магистральных сосудов), напоить горячим чаем, кофе. по назначению врача обезболить (аналгин, промедол) по назначению врача ввести лек. препараты ( аспирин через рот; парентерально - р-ры никотиновой кислоты, папаверина, эуфиллина, новокаина, реополиглюкин, гепарин) госпитализировать в травматологическое или ожоговое отделение

13. Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей их капсулы. Возбудитель - золотистый стафилококк.

Предрасполагающие факторы: - снижение резистентности организма на фоне сахарного диабета, ожирения, авитаминоза; - нарушение правил личной гигиены, -микротравмы кожи ( ссадины, расчесы).

фурункулез - множественные фурункулы, расположенные на различных участках тела и имеющие различные сроки развития .

Клинические симптомы зависят от стадии развития процесса:

1. Стадия инфильтрации: появление гиперемированного узелка с волосом в центре, через 1-2
сут. в центре появляется желтоватая пустула

2. Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня: волосяной фолликул и
сальная железа подвергаются гнойному расплавлению, поэтому в центре под истонченной
кожей начинают просвечивать сероватые гнойные массы, зона инфильтрации и гиперемии
увеличивается, кожа в центре все больше истончается и на 3-7 сутки гнойно-некрротический
стержень самостоятельно отторгается.

3. Стадия рубцевания: гнойная рана очищается, заполняется соединительной тканью эпителизируется. На места фурункула остается небольшой рубец.

План лечения:

] ст -обработка кожи спиртом, пустулы - 5% йодом, сухое тепло, УВЧ, пенициллино-новокаиновая блокада

2ст - механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом, при необходимости -дренирование перчаточной резиной; ежедневные перевязки с обработкой кожи антисептиками

Антибиотики назначаются: - при расположении фурункулов на лице, - у пациентов с сахарным диабетом, иммунодефицитом, - при развитии осложнений (лимфангит, лимфаденит, абсцесс )

14. Рожистое воспаление - острое инфекционное заболевание, которое характеризуется серозно-гнойным воспалением кожи, реже - слизистых оболочек.

Возбудитель -бета-гемолитический стрептококк. Предрасполагающие факторы: нарушения целостности кожи (потертости, трещины,ссадины, царапины и т.д.), нарушение правил личной гигиены, снижение резистентности организма , хроническая инфекция ЛОР-органов, хр. венозная недостаточность, лимфостаз (слоновость).

Формы рожистого воспаления: эритематозная, эритематозно-геморрагическая. Эритематозно-буллезная, буллезно-геморрагическая.

Клинические проявления: повышение температуры до 39-40, озноб, тошнота., рвота, головная боль, слабость. Затем появляются местные признаки:

При эритематозной форме - очаг яркой гиперемии с четкими неровными контурами, отек и инфильтрация кожи, местный жар.

При эритематематозно-геморрагической форме - на фоне описанной эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к слиянию.

При эритематозно-буллезной. форме - на фоне эритемы появляются. пузыри, заполненные серозным экссудатом. Тяжелая интоксикация.

При буллезно.-геморрагической. форме - на фоне эритемы - пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом, пузыри сливаются, часто наблюдаются обширные некрозы кожи. Очень.тяжелая интоксикация.

План лечения:

1. Общее: -антибиотики (пенициллины - ампициллин, оксациллин и др., цефалоспорины цефазолин и др)

-десенсибилизирующие. препараты (тавегил, супрастин и др); в тяжелых случаях - преднизолон

-дезинтоксикационная терапия (физ.р-р, гемодез)

- препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин)

2. Местное: - обработка очага дубящими антисептиками (2-5% р-р перманганата калия, 70%
этиловый спирт, 1-10% р-р нитрата серебра)

-УФО- очага в субэритемных дозах

- при буллезной форме- вскрытие пузырей и повязки с антисептиками ( р-р фурацилина.
борной кислоты, мазь левомеколь, синтомициновая)

- возвышенное положение конечности

После излечения для профилактики рецидивов - бициллин-5 в/м.

15. Столбняк - острое специфическое инфекционное заболевание. Возбудитель - столбнячная палочка (С1. Tetani). Предрасполагающие факторы: загрязнение ран или повреждений кожи землей, глубокий раневой канал, поздняя или неполноценная ПХО.

Основные клинические симптомы: повышение температуры, головная боль, потливость, затем появляются подергивание мышц в области рапы('),

тризм(!)-спазм жевательных мышц, сардоническая улыбка(!)-спазм мимических мышц,

генерализованные тонические(опистотонус!) и клонические судороги. Судороги провоцируются любыми звуковыми, световыми и тактильными раздражителями.

Рекомендации по профилактике:

-исключить нарушения местного и общего кровообращения: контролировать время наложения кровоостанавливающего жгута, бороться с шоком, анемией, переохлаждением

• своевременно провести ПХО с использованием кислородсодержащих антисептиков (3%перекись водорода, 0,01-0,1% калия перманганат); загрязненные почвой раны не ушивать

• применить специфическую профилактику столбняка с учетом прививочного и аллергоанамнеза пострадавшего (1мл столбнячного анатоксина(СА) и ЗОООМЕ противостолбнячной
  сыворотки(ПСС).

1б.Опухоль - это патологическое образование, в основе которого лежит нерегулируемое деление клеток, не достигших созревания и дифференцировки.

Основные теории возникновения опухолей:

1. Т. раздражения - опухоли возникают в результате постоянной травматизации тканей

2. Физико-химическая т.- опухоли возникают под действием физических и химических канцерогенов

3. Врожденная - опухоли возникают из «избыточно заложенных» эмбриональных клеток

4. Вирусная - опухоли возникают под действием онковирусов

5. Иммунологическая - опухоль. возникает. в результате сбоя в иммунной системе, которая не уничтожает опухолевые клетки

6. Полиэтиологическая – опухоль .возникает в результате действия физических, химических, механических факторов или вирусов при наличии генетической предрасположенности и определенном состоянии иммунной системы.

Предраковые заболевания. - заболевания, предшествующие развитию злокачественных опухолей. К ним относятся: гиперкератоз, лейкоплакия, каллезные язвы, гипертрофические келоидные рубцы, дисплазии слизистой, некоторые доброкачественные новообразования. Одни из них трансформируются в рак чаще (облигатный предрак), другие реже (факультативный предрак)

Клинич. признаки доброкачественных опухолей: растут медленно, рост экспансивный, имеют четкие границы, не изъязвляются, не метастазируют, не нарушают общего состояния, нет изменений в анализе крови.

Клинич. признаки злокач. опухолей: растут быстро, рост инфильтративный, имеют нечеткие границы, метастазируют, часто изъязвляются, изменяют картину крови(анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), нарушается общее состояние (слабость, утомляемость, снижение аппетита, отвращение к определенной пище-чаще мясу, похудание, бледность, субфебрильная температура)

План лечения опухолей: -хирургическое лечение -лучевая терапия

-химиотерапия

17. Некроз (омертвение) - гибель тканей, органов или их частей в живом организме. Основные причины развития некрозов:

-механические-разрушение тканей под действием механической силы -термические-под действием высоких или низких температур -химические-под действием хим. веществ

-инфекционно-токсические- при воздействии микроорганизмов и их токсинов - электрические и лучевые

-циркуляторные- вследствие нарушения артериального кровотока, нарушения венозного и лимфооттока.

Клинические симптомы, характерные для сухого некроза: постепенное подсыхание погибших тканей с уменьшением их объема, образование четкой демаркационной линии. Не отмечается присоединения инфекции, признаки интоксикации не выражены.

Для влажного некроза характерно: увеличение органа в объеме из-за отека тканей, вокруг очагов некроза выражена гиперемия, появляются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью. Демаркационной линии нет, отек и воспаление распространяются далеко за пределы некротизированных тканей. Быстро присоединяется гнойная или гнилостная инфекция. Развивается тяжелая интоксикация ( высокая лихорадка, озноб, головные боли, слабость, обильный пот, воспалительные изменения в анализах крови).

Рекомендации по профилактике пролежней:

- ранняя активизация ( по возможности ставить, сажать пациента или изменять положение тела в
постели каждые 2 часа)

-обучение пациента и поощрение изменять положение в постели с помощью перекладин, поручней и т.д.

-чистое сухое белье без складок и крошек (проверка состояния постели каждые 2 часа - при перемене положения)

-использование резиновых подкладных кругов на области наиболее частых локализаций пролежней

- у пациентов с недержанием кала, мочи - использование одноразовых подгузников и
своевременная их смена

-массаж кожи в зоне риска (ежедневно 4 раза)

- наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности
-использование противопролежневых матрацев

План лечения пролежней:

-соблюдение всех мер профилактики (см.выше)

-в стадии ишемии: обработка кожи камфарным спиртом

-в стадии поверхностного некроза: обработка области поражения 5% р-ром перманганата калия или 1% бриллиантового зеленого

-в стадии гнойного расплавления: лечение по принципу лечения гнойной раны

18. Варикозная болезнь нижних конечностей -патология поверхностных вен нижних конечностей, обусловленная их клапанной недостаточностью и расширением, которая сопровождается нарушением венозного кровотока и трофики тканей.

Причины развития:

-врожденные изменения клапанного аппарата вен, ослабление тонуса венозной стенки, -воспалительные заболевания вен,

-состояния, сопровождающиеся затруднением венозного оттока (беременность, тяжелый физический труд, длительное стояние на ногах или сидя с опущенными ногами)

Основные клинические симптомы: расширение подкожных вен (вены в вертикальном положении выбухают, извиты, напряжены), отеки и чувство тяжести в ногах к концу дня, судороги по ночам. Затем появляется цианоз, уплотнение и пигментация кожи, а позднее -трофическая язва (наиболее частая локализация - нижняя треть голени).

Рекомендации по профилактике варикозной болезни:

-носить удобную обувь на невысоком каблуке

-избегать длительного стояния, тяжелых физических нагрузок

-при длительном сидении по возможности придавать ногам горизонтальное положение, через каждые 1-1,5 часа походить или 10-15 раз подняться на носки

-отдых и сон с приподнятыми ногами

-полезны занятия плаванием, следует избегать посещения сауны и загара под прямыми солнечными лучами

-при ожирении - коррекция веса

-по назначению врача носить специальный лечебный трикотаж.

19. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей -облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.

Предрасполагающие факторы: курение (!), повышенное АД, повышенный уровень холестерина и липидов крови, избыточная масса тела, сахарный диабет, гиподинамия, переохлаждения ног в анамнезе.

Основные клинические симптомы :

перемежающаяся хромота(!), сухость, бледность и холодность кожи стопы и голени, гипотрофия конечности, уменьшение волосяного покрова, дистрофия ногтей. Периферическая пульсация па стопе, в подколенной области ослаблена или не определяется. В дальнейшем на пальцах или в пяточной области появляются очаги некроза (трофическая язва, гангрена).

Рекомендации по профилактике облитерирующих заболеваний: -отказ от курения (!) -избегать переохлаждения ног - контролировать уровень АД

-коррекция рациона (не употреблять жирные сорта мяса, субпродукты, сыр, сливочное масло, сметану, майонез, яйца; употреблять больше морепродуктов, овощей, фруктов).

-при ожирении - коррекция веса

-полезны занятия плаванием, дозированная ходьба, езда на велосипеде.

20. Терминальные состояния - последовательно сменяющие друг друга состояния, характеризующие переход от жизни к смерти. Терминальными состояниями являются предагония, агония, клиническая смерть.

Причины: естественная (физиологическая) смерть, насильственная смерть и смерть от болезней. Основные клинические симптомы:

1. Предагония: резкое снижение АД, сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и
   брадипноэ, прогрессирующее угнетение сознания и рефлексов. Может длиться долго и
   заканчиваться терминальной паузой.

2. Агония: некоторое увеличение АД, патологическое дыхание (Куссмауля, Биота. Чейна- Стокса), беспорядочное двигательное возбуждение, иногда - судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Сознание отсутствует.

3. Клиническая смерть: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях, дыхания, расширение зрачков, изменение цвета кожных покровов.

План реанимационных мероприятий:

-вызвать врача через третьих лиц и засечь время от начала реанимационных мероприятий

-уложить больного на жесткую поверхность в положении на спине

-повернуть голову набок и очистить ротовую полость от сгустков слюны, крови, рвотных масс, инородных тел (при необходимости)

-восстановить проходимость дыхательных путей тройным приемом Сафара (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, открыть рот). При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывание головы противопоказано.

-положить на губы пациента марлевую салфетку и проводить ИВЛ «рот в рот» в сочетании с непрямым массажем сердца (2 вдоха-15 компрессий)

-каждые 2-3 мин. оценивать эффективность реанимационных мероприятий (восстановление самостоятельной сердечной деятельности, дыхания, сужение зрачков).

21. ПЕРЕЛОМЫ - это нарушение целости кости, вызванное физической силой или патологическим процессом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ:

По происхождению делятся на врожденные и приобретенные.

Приобретенные делятся на травматические и патологические.

По наличию повреждений мягких тканей делятся на открытые, закрытые и огнестрельные.

По характеру повреждения – полные и неполные (трещины, поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки», краевые, дырчатые).

По характеру повреждения переломы бывают поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные.

По наличию смещения переломы бывают со смещением и без. Смещение может быть по ширине, длине, под углом и ротационное.

По повреждению отдела кости переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

По количеству переломов могут быть одиночными и множественными.

По развитию осложнений выделяют осложненные и неосложненные переломы.

Осложнения: травматический шок, жировая эмболия, кровотечение, повреждение нервов, внутренних органов, развитие раневой хирургической инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМТОМЫ:

АБСОЛЮТНЫЕ: костная деформация, костная крепитация, патологическая подвижность, укорочение конечности.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: боль, гематома, отек мягких тканей, вынужденное положение конечности, нарушение функции конечности.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ:

1. Остановить наружное кровотечение одним из способов (прижатие сосуда, давящая повязка, жгут, наложение зажима).

2. Наложить асептическую повязку.

3. Обезболить ( 2 мл 50% анальгина в/м, 100 мг орувеля (кетопрофена) в/м, в/в, 1 мл 2% промедола п/к.

4. Наложить транспортную иммобилизацию (стандартные шины Крамера, Дитерихса, пневматические шины), импровизированные средства с соблюдением правила – фиксировать суставы выше и ниже перелома.

5. Холод на область травмы.

6. Транспортировать больного в лечебное учреждение.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

1) Адекватное обезболивание.

2) Репозиция – вправление костных отломков. Ручная, аппаратная, скелетное вытяжение. По показаниям оперативное лечение – фиксация отломков: внутрикостный остеосинтез, накостный остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (аппарат Илизарова).

3) Лечебная иммобилизация – наложение гипсовых повязок.

4) Ускорение процесса сращения (консолидация) и восстановление функции поврежденного органа ( солнечные и воздушные ванны, лечебная гимнастика, УВЧ-терапия, электрофорез новокаина, кальция и фосфора, магнитотерапия, оксигенобаротерапия).

22. ВЫВИХИ.

Вывих – это стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Вывихи делятся на врожденные и приобретенные. Приобретенные на патологические и травматические, осложненные и неосложненные, полные и неполные.

Травматические вывихи могут быть открытыми и закрытыми.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: боль, изменение нормальных контуров сустава, резкая деформация в области сустава, изменением оси конечности и конфигурации сустава, вынужденным положением конечности, изменением длины конечности, пальпацией суставных концов, отсутствием активных движений в суставе, при пассивных движениях отмечается пружинящее сопротивление.

При подозрении на вывих необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так как при вывихах возможно повреждение нервно-сосудистого пучка.

ПМП: 1) Обезболить ( 2 мл 50% анальгина в/м, 100 мг орувеля (кетопрофена) в/м, в/в, 1 мл 2% промедола п/к.

2) Транспортная иммобилизация (косыночная повязка, лестничная шина Крамера, повязка Дезо).

3) Холод.

4) Транспортировать больного в лечебное учреждение.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

1) Обезболить- общее или местное обезболивание.

2) Устранение вывиха (вправление).

3) Фиксация конечности гипсовыми повязками.

4) После снятия гипсовой повязки проводят курс реабилитационного лечения: лечебная гимнастика, физиопроцедуры, водолечение, механотерапия.

23. СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ, или краш-синдромом называется патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением мягких тканей (более 2 часов). СДС – специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, отличающийся тяжелым клиническим течением и высокой летальностью.

Встречается у пострадавших при аварийных разрушениях зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По виду компрессии: 1) различными предметами, грунтом, 2) позиционное, 3) раздавливание.

По степени тяжести: 1) легкая, 2) средняя, 3) тяжелая.

По периодам клинического течения: 1) период компрессии, 2) посткомпрессионный период: ранний (1-3 суток), промежуточный (4-18 суток), поздний ( свыше 18 суток).

По сочетанию СДС с повреждением: 1) внутренних органов, 2) костей и суставов, 3) магистральных сосудов и нервов.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

Ранний период характеризуется локальными изменениями и эндогенной интоксикацией. В клинике преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики. У пострадавших появляется беспокойство, потом заторможенность, выражена бледность кожных покровов, пульс учащен, давление падает. В области сдавления после освобождения отмечается бледность кожи, нарастающий отек, нарушение чувствительности, сильная боль, появление участков багрово-синюшного цвета и пузырей с серозным и геморрагическим содержимым.

Пострадавшие жалуются на сильную распирающую боль, слабость, озноб, тахикардию.

В промежуточный период появляется картина почечной недостаточности: ухудшается общее состояние, начинается жажда, рвота, боли в пояснице, желтушность кожных покровов, спутанное сознание, резкое снижение количества мочи, моча становится бурого цвета. В области сдавления появляется плотный отек, синюшный цвет кожи, гнойное содержимое из вскрывшихся пузырей, пульсации сосудов на периферии нет.

В поздний период при благоприятном течении заболевания после отторжения некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшейся ткани наступает выздоровление. При осложнении развивается сепсис, гангрена конечности. Трофические язвы.

ПМП:

1. Обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами в/м или в/в.

2. Иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами (ЦИТО, Крамера) в физиологическом положении, по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от периферии к центру, после иммобилизации охладить конечность пузырей со льдом.

3. Инфузионная терапия: пункция или катетеризация периферических или центральных вен, в/в введение реополиглюкина, 5% раствора глюкозы, объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание уровня АД не ниже 90-100 мм рт ст, натрия гидрокарбоната 4-5% раствор – 400-600 мл в/в.

4. Борьба с гиперкоагуляцией: гепарин 5000-10000 ЕД в/в капельно с одним из плазмозамещающих растворов, дезагреганты и реокорректоры (трентал (пентоксифиллин) – 15-300 мг (1-6 мл), компламин (ксантинола никотинат) -15-20 мл, курантил (дипиридамол) – 2-4 мл, папаверин – 2% раствор 2 мл, аспирин – 0,5-1 г).

5. Транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.

24. ЧМТ: СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

КЛАССИФИКАЦИЯ:

ЧМТ классифицируются на закрытые и открытые.

Закрытые травмы: сотрясение головного мозга 1 и П степеней, ушиб головного мозга 1, П, Ш степеней, сдавление головного мозга, повреждение костей свода черепа и головного мозга.

Открытые травмы: повреждение мягких тканей головы без признаков травмы головного мозга, повреждение мягких тканей головы с нарушением функции головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление), повреждение мягких тканей головы, костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление) – проникающие и непроникающие, перелом основания черепа.

ПРИЧИНАМИ локального сдавления головного мозга могут быть: внутричерепные гематомы, костные отломки, инородные тела.

Гематомы могут локализоваться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), внутри мозга (внутримозговая гематома), в желудочках мозга (внутрижелудочковая гематома).

Для внутричерепных гематом характерно наличие после сдавления так называемого «светлого промежутка» от нескольких часов до нескольких дней, а затем уже появляются очаговые и общемозговые симптомы.

Развитие сдавления мозга можно разделить на 4 фазы.

ПЕРВАЯ ФАЗА – компенсированное сдавление или «аккомодация». Клинически она соответствует светлому промежутку. Функция мозга не нарушается вследствие компенсаторного вытеснения некоторого количества ликвора из полости черепа в спинномозговой канал, что позволяет стабилизировать внутричерепное давление.

Состояние больных относительно удовлетворительное. Они жалуются на головную боль. Сознание сохранено, позже развиваются сонливость, апатия.

ВТОРАЯ ФАЗА – венозный застой или появление ранних клинических симптомов – развивается в результате дальнейшего увеличения объема гематомы и повышения внутричерепного давления. Затрудняется венозный отток из мозга, нарастает его отек, нарушается кровообращение в нем.

Больные становятся беспокойными. Усиливается головная боль, появляется головокружение, возникает многократная рвота. Постепенно исчезает ясность сознания: больной оглушен, неохотно отвечает на вопросы. Ответы запаздывают, односложны и часто неправильны.

Развивается дезориентация в пространстве и времени. Появляются очаговые симптомы (мидриаз на стороне сдавления, контрлатеральный гемипарез).

ТРЕТЬЯ ФАЗА – увеличение объема гематомы и нарастание компрессии мозга. Последний оттесняется к основанию черепа и отчасти вдавливается в тенториальное и большое затылочное отверстие, усиливается анемия мозга.Состояние больного значительно ухудшается: сознание исчезает, развивается кома, появляется четкая анизокория, резкая брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается, АД повышается. Прогноз очень тяжелый.

В ЧЕТВЕРТОЙ ФАЗЕ (ТЕРМИНАЛЬНОЙ) компрессии происходит вклинение мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. АД падает. Пульс частый, аритмичный, слабый. Дыхание частое, затрудненное, может быть по типу Чейна-Стокса. Кома достигает крайней степени с расслаблением сфинктеров мочевого пузыря и заднего прохода. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Прогноз безнадежен.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: 1) Придать больному горизонтальное положение. Стабилизация шейного отдела позвоночника – воротник Шанца.

2) Восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода).

3) Ингаляция кислорода – начать со 100%, затем постепенно снижать концентрацию до 40%.

4) При наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе – перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД -16-20 в 1 минуту, дыхательный объем – 600-800 мл).

5) Холод к голове.

6) Обеспечение доступа к вене.

7) Контроль за АД, ЧСС, ЧД.

8) Ввести 50-150 мг преднизолона в/в при снижении АД.

9) Ввести допамин 50 мг (0,5% - 10 мл) в 250 мл 5% раствора глюкозы или физ раствора, полиглюкин, декстран/натрия хлорид в/в капельно (200-400 мл) при снижении АД.

10) При развитии терминального состояния: СЛР.

11) Нейропротекторная терапия: эмоксипин 3% раствор 5 мл в/в на 10-15 мл физ. раствора.

12) Дополнительно по показаниям: в качестве премедикации п/к атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл. При возбуждении и судорогах в/в введение диазепама 2-4 мл 0,5% раствора на 10 мл физ раствора или 20 мл 5% глюкозы

13) При болевом синдроме: метамизол 50% раствор 2 мл в/в или трамадол 50-100 мг (1-2 мл 5% раствора) в/м или в/в, или кеторолак 10-30 мг в/в струйно на 10 мл физ раствора.

25.ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА.

Ожоги пищевода – это тяжелое заболевание, вызванное случайным или преднамеренным приемом через рот едкой жидкости: щелочи, кислоты, раствора солей тяжелых металлов. При этом происходит поражение не только пищевода, но и желудка, почек, печени и других органов.

Очень опасна уксусная эссенция, которая часто вызывает летальный исход, так как она помимо ожогов и отравления вызывает гемолиз эритроцитов. Это резко нарушает функцию почек, а ОПН способствует летальному исходу заболевания.

Кислоты вызывают коагуляционный некроз, щелочи вызывают колликвационный некроз. Колликвационный некроз протекает тяжелее коагуляционного.

Клинически различают 3 периода развития заболевания: острый, который длится до 10 дней, восстановительный, который завершается к концу 4-6 недели заболевания, период исходов.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: Сразу после приема химического вещества во рту и за грудиной по ходу пищеводад появляется жгучая боль, удушье из-за паров химического вещества, затем наступает тошнота, рвота. Рвота болезненная, чаще многократная, что говорит о тяжести ожога. При тяжелых ожогах рвота может быть с алой кровью или типа кофейной гущи. У больного наблюдается слюнотечение и ожоги кожи вокруг рта, на подбородке и на шее. Слизистая полости рта красная, отечная. Для щелочных ожогов характерен малиновый, значительно утолщенный язык. В 1 день болезни у больного развивается ожоговый шок. Тяжелая интоксикация организма может привести к гибели больного в остром периоде. О тяжести нужно судить по клиническим симптомам и наличию гемолиза в анализах крови и мочи.

В восстановительном периоде уменьшается боль и дисфагия, улучшается самочувствие больного. Это связано с постепенным стиханием воспалительного процесса и образованием соединительной ткани.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

1. Обезболить (морфий, промедол).

2. Промыть желудок. Перед введением зонда больному необходимо прополоскать рот водой, затем дать выпить 100 мл раствора новокаина с целью местного обезболивания слизистой пищевода. Зонд смазать вазелином. Промывание делается обычной водой. Всего используется до 10 л воды.

Противошоковая терапия: в/в полиглюкин, 5% глюкоза, кристаллоиды. Кортикостероидные гормоны (30-60 мг преднизолона). Седативные средства (седуксен, реланиум (диазепам). Антигистаминные препараты (дипразин, димедрол (дифенгидрамин).

26. ТРАВМЫ ЖИВОТА.

КЛАССИФИКАЦИЯ: ТРАВМА ЖИВОТА бывает открытая и закрытая.

Закрытая травма делится на повреждение брюшной стенки (ушиб, гематома, разрыв мышц), повреждения полых органов, паренхиматозных органов.

Открытая травма делится на непроникающие и проникающие (с повреждением полых органов и паренхиматозных органов, без повреждения внутренних органов).

Наиболее частыми причинами травм живота являются дорожно-транспортные происшествия и падения с большой высоты, ранения холодным оружием, огнестрельные ранения, удар в живот.

ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ЖИВОТА. Различают ранения проникающие и непроникающие. При непроникающих повреждаются ткани до брюшины, состояние больного чаще удовлетворительное, он активен, живот участвует в дыхании и вне раны при пальпации болезненный. При проникающих ранениях повреждается и брюшина . Это сопровождается повреждением либо полых, либо паренхиматозных органов, но возможно ранение и без их повреждения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА такая же, как и при разрыве этих органов в результате закрытой травмы, но на передней брюшной стенке будет рана. Достоверным признаком проникающего ранения является выпадение внутренних органов через раневое отверстие.

ДИАГНОСТИКА. Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи и кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения печеночной тупости. При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, артериальная гипотензия, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих местах живота. На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

1. Стерильная повязка на рану.

2. При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случае обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком, которая постоянно увлажняется теплым антисептическим раствором.

3. При явлениях шока – введение полиглюкина (декстрана), 10% гидроксиэтилкрахмала, 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт ст.

4. Обезболивание 50% раствором анальгина (метамизола) 2 мл в/в или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м). При открытой травме брюшной полости с эвентрацией внутренних органов допустимо использование наркотических анальгетиков – 1 мл 2% тримеперидина п/к, в/в.

5. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение на носилках.

6. Ранящие предметы (нож, шило, заточка), находящиеся в ране не извлекать, а дополнительно фиксировать (пластырем) и чаще всего удерживать рукой медперсонала.

ЗАКТРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ иначе можно назвать ушибом, потому что внутренние органы при этом не страдают. Выражены боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Это возникает в случае образования больших гематом во влагалище поврежденной прямой мышцы живота. Гематома может вызывать симптомы раздражения брюшины, но шок при этом не развивается.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ И ПЕЧЕНИ. Клинически проявляется симптомами внутреннего кровотечения, шока и раздражения брюшины. Начало возможно в виде обморока, который наступает в момент разрыва органа и может продолжаться несколько часов. Затем появляется боль. Если произошел разрыв селезенки, то боль распространяется по всему животу, но особенно она выражена в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье, при разрыве печени боль сильнее в правом подреберье. Больные принимают вынужденное положение, лежат на больном боку с поджатыми ногами. Если положить их на спину ровна, боль усиливается и они вновь занимают прежнее положение (симптом «ваньки-встаньки»).

Шок обычно развивается при тяжелой травме. При этом может быть геморрагический шок, связанный с кровопотерей, или травматический, обусловленный болевыми ощущениями, сопровождающую травму.

Брюшная стенка при пальпации болезненная, но нет напряжения мышц или оно слабое (симптом Куленкампфа), что отличает это состояние от гнойного перитонита. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный примерно в половине случаев.

РАЗРЫВ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА При разрыве желудка в эпигастральной области возникают внезапные сильные боли кинжального характера, приводящие к шоку. У больного наблюдается тошнота, рвота, возможно с кровью и все симптомы прободения. В брюшной полости пневмоперитонеум, брюшная стенка резко напряжена, наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга, что говорит о развитии перитонита

ПРИ РАЗРЫВЕ КИШЕЧНИКА ведущими будут симптомы перитонита, которые развиваются быстро, определяя клиническую картину и прогноз. Будут и симптомы внутреннего кровотечения. Больной жалуется на сухость во рту, тошноту, рвоту, резкие боли в животе без четкой локализации. При обследовании: живот в дыхании не участвует, мышцы брюшной стенки напряжены, наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга, все симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум. В анализе крови – признаки анемии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

1. Возмещение ОЦК в/в струйное вливание плазмозамещающих растворов (полиглюкин, 10% гидроксиэтилкрахмала, декстран/натрия хлорида) 30-50 мл/кг в час, при продолжающемся кровотечении декстран/натрия хлорид не вводить, так как он может усилить кровотечение. В/в введение растворов электролитов, объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза. Скорость инфузии при неопределяемом АД 250-500 мл/мин ( в течение первых 5-7 минут инфузионной терапии АД должно определяться), в дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень АД 80-90 мм рт ст. При продолжающемся кровотечении АД выше 90 мм рт ст поднимать нельзя.

2. При недостатоячном эффекте инфузионной терапии – 1-2 мл 0,2% раствора норэпинефрина или допамин 5 мл 0,5% раствора на 400 мл плазмозамещающего раствора в/в, преднизоллон до 30 мг/кг в/в.

3. Оксигенотерапия в течение первых 15-20 минут – 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем – кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.

4. Лед на живот.

5. Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.

28. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННАЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Кровотечение возникает у 4-11% больных язвенной болезнью, что составляет 30-40% всех осложнений этого заболевания.. Из гастродуоденальных кровотечений на долю язвенной этиологии приходится 60-70%. Летальность достигает 2-8%.

В основе возникновения кровотечения из язвы лежит прогрессирование (обострение) процесса, сопровождающееся дистрофическими процессами в язвенном кратере, образованием очагов некроза, которые подвергаются ферментации высокоактивным желудочным соком. Последнее приводит к повреждению (аррозии) сосудов различного диаметра.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА кровотечения складывается из симптомов выделения крови из желудка и кишечника и из вторичных признаков кровотечения и анемии. Это возникает на фоне обострения язвенной болезни. Выделение крови из желудка и кишечника проявляется кровавой рвотой и дегтеобразным стулом (мелена). При обильном кровотечении рвотные массы содержат алую кровь. Особенно опасно кровотечение, сопровождающееся повторной обильной рвотой неизмененной кровью и коллапсом. Иногда рвотное содержимое имеет цвет кофейной гущи. Это говорит о том, что кровотечение не столь обильно и интенсивно.

Вторичные признаки кровотечения проявляются слабостью, головокружением, обморочным состоянием, коллапсом, изменением цвета кожных покровов, показателем сердечной деятельности и дыхания. Наличие обморочных состояний и особенно коллапса всегда свидетельствует об обильном и интенсивном кровотечении. При кровотечении кожные покровы становятся бледными, а при обильной кровопотере приобретают цвет воска.

Кровотечение всегда сопровождается изменением сердечной деятельности. Это проявляется учащением сердечных сокращений, снижением систолического и пульсового АД, ощущением сердцебиения, перебоями в работе сердца. За счет уменьшения объема циркулирующей крови снижается ЦВД, тоны сердца приобретают более громкий оттенок. На ЭКГ – признаки диффузной ишемии миокарда, явления аритмии. Дыхание становится учащенным и поверхностным. Обильная кровопотеря приводит к возникновению дыхания по типу «рыбьего».

Приблизительная величина кровопотери определяется по «шоковому» индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического АД. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0, при потере более 30% - 1,5 и при потере 50% - 2,0.

ДИАГНОСТИКА. Следует помнить, что с возникновением кровотечения спонтанная, типичная для язвенной болезни боль ослабевает или полностью исчезает.

В общем анализе крови количество эритроцитов, гемоглобина и гематокрита снижено. Со стороны белой крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

ФГДС: определяется место локализации язвы, наличие кровотечения и степень гемостаза.

Рентгенологическое исследование желудка. В 50-60% случаев позволяет выявить источник кровотечения (язва, опухоль, инородное тело).

ДИФ ДИАГНОСТИКА. 1)Кровотечение из носа, рта, носоглотки, гортани, трахеи, легких.

2) Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, заболеваниях селезенки.

3) Прием некоторых лекарств (антикоагулянты, салицилаты, гормоны).

4) Гемофилия и болезнь Верльгофа (тромбоцитопения).

5) Заболевания самого желудка: рак желудка, доброкачественные опухоли, синдром Маллори-Вейса, арозивный гастрит.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

1. Строгий носилочный режим, при коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга, запрещается прием пищи и воды.

2. Холод на живот.

3. Возмещение ОЦК в/в струйное вливание плазмозамещающих растворов (полиглюкин, 10% гидроксиэтилкрахмала, декстран/натрия хлорида) 30-50 мл/кг в час, скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень АД 80-90 мм рт ст. При продолжающемся кровотечении АД выше 90 мм рт ст поднимать нельзя.

4. При критической гиповолемии: 1 мл 1% раствора фенилэфрина в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне продолжающейся инфузии плазмозамещающих растворов.

5. Введение этамзилата натрия 2-4 мл 12,5% раствора.

6. Оксигенотерапия.

7. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ.

Прободение язвы – это прогрессирование язвенного процесса, сопровождающееся разрушением всех слоев стенки желудка с выхождением содержимого в полость брюшины.

Осложнение развивается у 3-6% больных язвенной болезнью. У мужчин оно встречается в 10-15 раз чаще, чем у женщин. Несмотря на достижения современной медицины, летальность достигает 2-8%.

Прободение язвы развивается на фоне ее обострения. В 10-15% случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободение.

По локализации встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки, кардиальные, пилорические) и 12-перстной кишки (бульбарные, постбульбарные). Прободение может быть типичным – в свободную брюшную полость или атипичным – прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.

ДИАГНОСТИКА. Различают 3 стадии в течении прободной язвы. СТАДИЯ ШОКА (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом». Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ, холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Живот в дыхании не участвует, втянут, пальпация и перкуссия живота сопровождается резкой болью. При пальпации – выраженное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости. СТАДИЯ МНИМОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ (после 6 ч) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры тела, сухость языка, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно – газ в верхних отделах и наличие жидкости в отлогих местах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. СТАДИЯ ПЕРИТОНИТА (развивается через 1—12 часов от начала заьболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ обзорная рентгенограмма органов брюшной полости – выявляется серп воздуха под диафрагмой, ФГДС – обнаруживают прободное отверстие, лапароскопия.

ДИФ ДИАГНОЗ. Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.1. Больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах.2. Холод на живот.3. При явлениях шока – в/в введение полиглюкина, декстрана/натрия хлорида, 10% раствор гидроксикрахмала, физ раствор, 5% раствор глюкозы со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт ст.4.Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

29.ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ- заболевание, в основе которого лежит воспалительно-некротический процесс в поджелудочной железе.

ЭТИОЛОГИЯ. Травма. Заболевания желчных путей. Заболевания желудка и 12-перстной кишки (пенетрация). Погрешности питания.Алкоголь.

КЛАССИФИКАЦИЯ. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ: отек поджелудочной железы.Геморрагический панкреонекроз Жировой панкреонекроз Смешанный панкреонекроз. Гнойный панкреатит.

ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ: Простой (недеструктивный). Деструктивный а) панкреатит б) холецистопанкреатит

ПО СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ: Стадия панкреатогенного шока (1-24 часа). Стадия ферментной токсемии (2-3 суток). Стадия постнекротического инфильтрата (3-12 суток) Стадия гнойных осложнений и интоксикации.

ПО ТЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ легкая форма, средней тяжести, тяжелая форма.

КЛИНИКА.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ в начале заболевания носит выраженный характер. Боли чаще всего опоясывающего характера, иррадиируют в левую поясничную область и в область сердца. Боли очень интенсивные, постоянного характера, часто больной стонет или кричит от болей в животе.

ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ проявляется многократной, мучительной, не приносящей облегчения, рвотой. Характерна задержка стула и газов. Если при панкреатите имеет место диарея – это очень плохой прогностический признак.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ выраженный. Увеличение лейкоцитов с нейтрофильным «сдвигом влево», ускорением СОЭ и повышением температуры тела.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ развивается поздно или рано. Перитонит вначале заболевания носит асептический характер, при развитии энтеральной недостаточности он приобретает гнойный характер.

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ характеризуется многоорганность поражения. Проявляется печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой , энтеральной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Мейо-Робсона, Воскресенского, Кертэ, Грюнвальда, Мондора, Лагерлефа.

ДИАГНОСТИКА основывается на: 1. клинических данных. 2. лабораторных признаках 3. фиброгастроскопии. 4. УЗИ.5. КТ. 6. Сцинтиграфии. 7. Лапароскопии.

ДИФ ДИАГНОСТИКА: о. холецистит, прободная язва жделудка, ОКН, аппендицит, пневмония, плеврит, шок другой этиологии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: запрещается прием пищи и воды, «холод» на эпигастральную область, спазмалитикинитроглицерин под язык, 2% но-шпа 2 мл, или 2% папаверин 2-4 мл, 0,2% платифиллин по 1-2 мл в/в на 500 мл 0,9% натрия хлорид или 5% глюкозы. Атропин 1 мл 0,1% раствора, антигистаминные препараты:дифенгидрамин 1% 1 мл или клемастин 2 мл. Кортикостероидные гормоны (преднизолон 90-120 мг в/в) при снижении АД. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.