"Терминальные состояния"

Терминальные состояния. Клиническая смерть. Основные и специализированные приемы сердечно-легочной реанимации.

Терминальное состояние

• критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.

• Второй особенностью процесса умирания является общий патофизиологический механизм, возникающий независимо от причины умирания - та или иная форма гипоксии, которая по ходу умирания приобретает характер смешанной с преобладанием циркуляторных нарушений, часто сочетаясь с гиперкапнией.Причина болезни в значительной степени определяет течение процесса умирания и последовательность угасания функций органов и систем (дыхание, кровообращение, ЦНС). Если первоначально поражается сердце, то в процессе умирания превалируют явления сердечной недостаточности с последующим поражением функции внешнего дыхания (ФВД) и ЦНС.

Классификация

• 1. Преагональное состояние
• 2. Терминальная пауза
• 3. Агония
• 4. Клиническая смерть (или постреанимационная болезнь)

Патогенез.

• Ведущие типовые патологические процессы в развитии терминальных состояний

•   гипоксия
•   патохимические процессы нарушения метаболизма
•   ауто- и токсикоинфекция
•   Гипоксия как интегрирующий фактор в развитии терминальных состояний
•   гипоксия корковых нейронов  потеря сознания
•   гипоксия нейронов промежуточного мозга  декортикация
•   гипоксия нейронов ствола мозга (варолиев мост, средний мозг)  децеребрационный синдром
•   гипоксия нейронов продолговатого мозга  остановка дыхания остановка сердцебиения

• Патохимические механизмы нарушений метаболизма при терминальных состояниях

• Гипоэргоз снижение образования АТФ
•   лактат-ацидоз активация гликолиза 

• Ауто- и токсикоинфекция при терминальных состояниях  

• активация свободнорадикальных процессов и ПОЛ клеток аутолиз клеток
•   увеличение концентрации в крови эндогенных токсинов кишечного происхождения усиление процессов гниения и брожения в кишечнике  
• повышение всасывания веществ в кишечнике  снижение обезвреживающей функции печени
•   развитие вторичного иммунодефицита
•   гипоксическое повреждение тонкого кишечника – органа B-иммунной системы

• Угасание жизненных функций как стадийный процесс. Стадии терминальных состояний

• - преагония
• - агония
• - клиническая смерть

• Преагония как первая стадия развития терминальных состояний

• - гипотензия централизация кровообращения в жизненно важных органах (мозг, сердце, лёгкие) патологическое депонирование крови во внутренних органах слайдж-феномен
• - терминальная пауза прекращение дыхания, сердцебиения
• сохранение чувствительности рецепторов к адекватным раздражителям

• Агония как самая тяжёлая стадия развития терминальных состояний

• периодичность восстановления жизненных функций восстановление дыхания и сердцебиения, восстановление сознания
• повышение артериального давления
• активация метаболических процессов

• Клиническая смерть - последняя стадия развития терминальных состояний. Критерии мозговой смерти

•   - длительность жизни корковых нейронов при гипоксии как критерий длительности клинической смерти
•   - сохранение чувствительности рецепторов только к сверхпороговым чрезвычайным раздражителям
•   - критерии мозговой смерти у взрослых
•   - критерии мертворожденности
•   - способы удлинения времени клинической смерти

Механизмы остановки дыхания при терминальном состоянии

• - развитие ацидоза повреждения в дыхательных нейронах при гипоксии продолговатого мозга
•   - повышение тонуса блуждающего нерва
•   - разобщение дыхательных нейронов по "горизонтали" с  нарушением регуляции вдоха и выдоха
•   - разобщение дыхательных нейронов по "вертикали»,  агональное дыхание (гаспинг)
•   - апноэ (инспираторное,  экспираторное)

Механизмы остановки сердца по типу асистолии

• - формирование тормозного постсинаптического потенциала
•   активация блуждающего нерва
•   блокада ацетилхолиновых рецепторов
•   усиление выхода ионов калия из кардиомиоцитов в окружающую среду
•   торможение входа ионов натрия и кальция в кардиомиоциты

Механизмы остановки сердца по типу фибрилляции

•   - формирование медленной диастолической деполяризации на мембранах кардиомиоцитов
•   появление в условиях гипоксии способности кардиомиоцитов к самовозбуждению
•   активация симпатической нервной системы
•   стимуляция катехоламинами входа кальция в кардиомиоциты
•   усиление поступления натрия в кардиомиоциты
•   блокада выхода калия их кардиомиоцитов

Клиническая картина

Предагональное состояние

• •• Общая заторможённость
• •• Нарушение сознания вплоть до сопора или комы
• •• Гипорефлексия
• •• Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст
• •• Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях
• •• Выраженная одышка •• Цианоз или бледность кожных покровов

ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПАУЗА

• Этот переходный период продолжается от 5-10 сек до 3-4 мин и характеризуется тем, что у больного после тахипноэ наступает апноэ, резко ухудшается сердечно-сосудистая деятельность, исчезают конъюнктивальные и роговичные рефлексы. Считается, что терминальная пауза возникает в результате преобладания парасимпатической нервной системы над симпатической в условиях гипоксии.

АГОНИЯ

• •• Сознание утрачено (глубокая кома)
• •• Пульс и АД не определяются
• •• Тоны сердца глухие
• •• Дыхание поверхностное, агональное.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

• • Клиническая смерть •• Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности •• Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5–7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть.

Первичные клинические признаки

• чётко выявляются в первые 10–15 сек с момента остановки кровообращения
• •• Внезапная утрата сознания
• •• Исчезновение пульса на магистральных артериях
• •• Клонические и тонические судороги

Вторичные клинические признаки

• • Проявляются в последующие 20–60 сек и включают:
• •• Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти: ••• При отравлении фосфорорганическими веществами ••• При передозировке опиатов
• •• Прекращение дыхания •• Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника
• •• Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров ••• Непроизвольное мочеотделение ••• Непроизвольная дефекация
• • Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание: •• Исчезновения пульса на сонной артерии •• Расширение зрачков без их реакции на свет •• Остановка дыхания

Симптомокомплекс клинической смерти:

• * отсутствие сознания , кровообращения и дыхания
• * арефлексия
• * отсутствие пульсации на крупных артериях
• * адинамия или мелкоамплитудные судороги
• * расширенные зрачки, не реагирующие на свет
• * цианоз кожи и слизистых с землистым оттенком

ЛЕЧЕНИЕ

Мероприятия

по выведению

пациента из терминального

Состояния

I Стадия — Элементарное поддержание жизни.

• Мнемоническая «памятка» — ABCDEF

А. Восстановление проходимости дыхательных путей. B. Искусственное поддержание дыхания. C. Искусственное поддержание кровообращения. Цель — экстренная оксигенация, возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий

Сердечно-легочная и церебральная реанимация (ERC Guidelines 2007—2008)

А (Air ways).

• Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
• Запрокидывание головы с переразгибанием шеи
• Выведение вперёд нижней челюсти
• Использование дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода)
• Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии)

Дыхательные пути на срезе головы

Положение головы больного при проведении искусственной вентиляции легких по способу изо рта в рот или изо рта в нос.

закрытые

открытые

дыхательные пути

дыхательные пути

Преимущества современной методики перед другими

а) в выдыхаемом воздухе "донора'' содержание кислорода достигает 17%, достаточного для усвоения легкими пострадавшего; б) в выдыхаемом воздухе содержание углекислого газа - до 4%. Указанный газ, поступая в легкие пострадавшего, возбуждает его дыхательный центр в центральной нервной системе и стимулирует восстановление спонтанного (самостоятельного) дыхания. в) по сравнению с другими приемами обеспечивает больший объем поступающего воздуха в легкие пострадавшего.

В (Breath).

• ИВЛ
• Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод
• Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ

• Подготовка к проведению искусственного дыхания: выдвигают нижнюю челюсть вперед (а), затем переводят пальцы на подбородок и, оттягивая его вниз, раскрывают рот; второй рукой, помещенной на лоб, запрокидывают голову назад (б).

Искусственная вентиляция легких по способу изо рта в рот.

• Искусственная вентиляция легких по способу изо рта в нос.

С (Circulation)

• Поддержание циркуляции крови
• Вне операционной — закрытый массаж сердца
• В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца
• Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.

Положение больного и оказывающего  помощь при непрямом массаже сердца.

Место соприкосновения руки и грудины             

Схема непрямого массажа сердца:

     а -наложение рук на грудину     б -нажатие на грудину

2 стадия Дальнейшее поддержание жизни.

• Этапы: D. Drugs Медикаментозная терапия. E. Электрокардиография или электрокардиоскопия. F. (fibrillation) Дефибрилляция
• Цель: восстановление спонтанного кровообращения , закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.

Ниже приводится дозировка некоторых лекарственных средств, применяемых при СЛР

• Адреналин – 1 мл 0.1% р-ра (1 мг) через каждые 3-5 мин. до получения клинического эффекта. Каждую дозу сопровождать введением 20 мл физраствора.
• Норадреналин – 2 мл 0.2% р-ра, разведённого в 400 мл физраствора.
• Атропин – по 1.0 мл 0.1% р-ра каждые 3-5 мин. до получения эффекта, но не более 3 мг.
• Лидокаин (при экстрасистолии) – первоначальная доза 80-120 мг (1-1.5 мг/кг).

• Амиодарон (кордарон) – антиаритмический препарат первой линии при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ), рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. В последующем продолжить в/в капельное введение в дозе 900 мг более 24 часов
• Магния сульфат – при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл 50% раствора).
• Хлорид кальция – в дозе 10 мл 10% раствора при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.
• Эуфиллин 2,4% - 250-500 мг (5 мг/кг) в/в при асистолии и брадикардии, резистентной к введению атропина.

Специфические ситуации при остановке сердечной деятельности.

• а) зафиксированная на кардиомониторе ФЖ ( длительностью более 1 мин )
• - прекардиальный удар
• - начать базисные мероприятия, пока доставляется и заряжается дефибрилятор
• - подтвердить нарушение ритма на экране после готовности дефибрилятора
• - дефибриляция 200 Дж
• - если ФЖ не прекращается, продолжить базисные мероприятия, пока заряжается дефибрилятор, затем разряд 200-300 Дж
• - повторить предыдущий этап, с третьим разрядом
• - если трейтий разряд неэффективен, ввести эпинефрин ( адреналин ) 1 мг в/в или через эндотрахеальную трубку во время СЛР
• - разряд 360 Дж
• - ввести бретилиум 5 мг/кг в/в

• б) Желудочковая тахикардия без

выраженного нарушения гемодинамики и сознания:

• - лидокаин 1 мг/кг в/в
• - повторить лидокаин 0,5 мг/кг в/в через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг в/в, или начать инфузию 2 мг/мин после первого болюсного введения и повышать скорость инфузии на 1 мг в мин, максимально до 4-5 мг/мин после каждого дополнительного болюса.
• - прокаинамид (новокаинамид ) - 20 мг/мин в/в, до общей дозы 1 г
• - при неэффективности медикаментозной терапии - синхронизированная кардиоверсия, начиная с разряда 50 Дж. Перед ЭИТ ввести седативные препараты.

• в) ЖТ с выраженным нарушением гемодинамики и нарушением сознания ( свидетельство нарушения мозгового кровообращения )
• - несинхронизированная ЭИТ
• - при неэффективности - повторить с нарастающей мощностью разряда
• - при повторной ЖТ ввести лидокаин и повтоирть ЭИТ
• - при неэффективности ввести новокаинамид или бретилиум

• г) Асистолия может следовать за ФЖ или развиваться вследствие значительного повышения парасимпатического тонуса. Мелковолновая ФЖ напоминает асистолию, поэтому оправдан начальный разряд 200 Дж
• - немедленная СЛР
• - эпинефрин 1 мг в/в или атропин 1 мг в/в или ...... повторно через 5 мин в общей дозе 3 мг
• - при неэффективности Nа бикарбонат в/в
• - при неэффективности медикаментозной терапии - возможно применение кардиостимуляции

• д) Электромеханическая диссоциация характеризуется сохраненной электрической активностью миокарда без механической насосной функции, с плохим прогнозом
• - немедленно начать СЛР
• - адреналин 1мг в/в
• по возможности - коррекция вероятных причин ЭМД ( напряженный пневмоторакс, глубокая гиповолемия, тампонада сердца, глубокая гипоксемия или ацидоз ).

3 стадия Длительное поддержание жизни.

• Цель - церебральная реанимация и постреанимационная интенсивная терапия полиорганной дисфункции.
• Этапы: G. (gauging) Оценка состояния (установление причины остановки кровообращения и ее устранение) и возможности полноценного спасения больного с учетом степени повреждения ЦНС. H. (human mentation) Восстановление нормального мышления. I. (Intensive care)Интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций других органов и систем.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ СЛР

• Показания к проведению СЛР
• Отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;
• Бессознательное состояние, редкий, слабый, нитевидный пульс, поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

Противопоказания к проведению реанимации:

• - терминальная стадия неизлечимой болезни
• - злокачественные новообразования с метастазами
• - необратимое поражение мозга
• - олигофрения у детей

Показания для открытого массажа сердца

• Больным с уже открытой грудной клеткой.
• Проникающее ранение грудной клетки.
• Некупированный напряженный пневмоторакс.
• Тампонада сердца.
• Выраженная гипотермия.
• Массивная ТЭЛА.
• Деформация грудной клетки.

Критерии окончания СЛР

• установление необратимости повреждения головного мозга
• Длительное отсутствие восстановления спонтанного кровообращения
• Клинические показатели эффективности проводимых реанимационных мероприятий · появление пульсации на крупных сосудах - сонной, бедренной и локтевой артерий.
• -· систолическое атериальное давление не ниже 60 мм.рт.ст.
• -· сужение зрачков
• -· порозовение кожи и видимых слизистых
• -· регистрация на ЭКГ сердечных комплексов

Техника реанимации. Детский возраст

Как проверить сознание ребенка?

Как проверить дыхание у ребенка?

Как проверить наличие сердцебиения у ребенка?

Массаж сердца грудному ребенку.

Массаж сердца ребенку старше 2-х лет.

Спасибо за внимание