Социальный паспорт семьи .

Социальный паспорт семьи

1. Общие сведения

1. Статус семьи (отметьте «галочкой»)

• полная

• многодетная

• есть отчим/мачеха

• семья опекуна

• неполная

• имеет инвалидность

• ребёнок проживает с бабушкой и/или дедушкой

•  - родители – работники бюджетной сферы (если хотя бы один)

• ***Если во втором браке ребёнок не усыновлен, то такая семья считается «НЕПОЛНОЙ»

1. Количество детей в семье (возраст)______________________________________________

• _____________________________________________________________________________________

1. Жилищные условия, где проживает ребёнок (отметьте «галочкой»)

• частный дом

• загородный дом (дача)

• отдельная квартира

• коммунальная квартира

• съёмное жилье

• другое _____________________

1. Сведения о ребёнке

1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

2. Дата рождения «____» ________________ _______ г.

3. Национальность: _________________________________________________________________

4. Адрес: - регистрации _________________________________________________________

1. - проживания _________________________________________________________

1. Номер мобильного телефона ___________________________________________________

2. Имеет ли ребёнок отдельную комнату/рабочее место? _____________________

3. Состояние здоровья (группа здоровья) __________________________________

   1. хронические заболевания __________________________________________________

   2. аллергия (на что)____________________________________________________________

   3. нарушение зрения, слуха, осанки _____________________________________________ _________________________________________________________________________________

   4. другое _________________________________________________________________________

1. Занятость в системе дополнительного образования

1. №	Где занимается (учреждение, город)	Чем занимается	Расписание занятий
   1
   2
   3

1. Сведения о родителях

1. 	Мать	Отец
   фамилия
   имя
   отчество
   год рождения
   национальность
   образование
   место работы
   должность
   	контакты
   Домашний телефон
   Мобильный телефон
   Рабочий телефон
   e-mail
   С кем еще можно связаться в экстренных случаях

3. Просьбы, пожелания классному воспитателю___________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Спасибо.