Акт обследования семьи учащегося

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ УЧАЩЕГОСЯ

Ф. И. О. _____________________________________________________________________,

ученика _______ класса

дата __________ 200__ г. ________ час.___

Мы, нижеподписавшиеся, ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

посетили семью _________________________________________________________________

проживающую по адресу:_________________________________________________________

цель посещения_________________________________________________________________

Состав семьи ________ человек ___________________________________________________

______________________________________________________________________________

Семья занимает _________ кв. м. _________________________________________________

В момент посещения дома находились ____________________________________________

______________________________________________________________________________

Санитарное состояние жилья на момент проверки __________________________________

______________________________________________________________________________

Ребенок имеет место для занятий, отдыха__________________________________________

______________________________________________________________________________

Место для сна _________________________________________________________________

Ребенок ложится спать _________________________________________________________

Загруженность домашними делами ______________________________________________

Ребенок занят в свободное время _______________________________________________

Родители контролируют выполнение домашних заданий ___________________________

Контакт осуществляется со школой ______________________________________________

Результат проверки (рекомендации, заключения) _________________________________

Подписи, Ф. И. О._____________________________________________