Начальная школа

Дата составления акта _____________________

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего

гражданина и его семьи

Дата обследования "____" ______________ 20____ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование _____________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ______ N _____________________________________

_________________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

паспорт_____________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать _________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ______________________________________________________________

место жительства __________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________________________,

место пребывания __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

1.2. Отец _________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ______________________________________________________________,

место жительства ___________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________________________,

место пребывания __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация

свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _______________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ___________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________________,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет _________ кв. м, состоит из _________________________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ______________ кв. м, ____________ кв. м, ______________ кв. м. на

______ этаже в ________ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _____________________________

_________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ___________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию _______________________________

__________________________________________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

7.1. _______________________________________________________________________________;

7.2. _______________________________________________________________________________;

7.3. __________________________________________________________________________ и т.д.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения

над ребенком ______________________________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

8.1. _______________________________________________________________________________;

8.2. _______________________________________________________________________________;

8.3. __________________________________________________________________________ и т.д.

9. Дополнительные данные обследования _____________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка

__________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

__________________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей,

__________________________________________________________________________________;

одного из них, со стороны других членов семьи)

10.2. Родительское попечение над ребенком ____________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

__________________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________________________

«Утверждаю»

Директор МОУ

«Маломаякская школа» _________________ Т.С. Мазуренко

(подпись)

5