Профилактика пролежней

ТЕМА:

«Профилактика пролежней»

Пролежни – это дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавления, сдвига или трения из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Факторы риска

внутренние

внешние

обратимые

необратимые

обратимые

необратимые

Внутренние факторы риска

обратимые

необратимые

истощение

старческий возраст

ограничение подвижности

анемия

недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты

обезвоживание

гипотензия

недержание мочи и / или кала

неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)

нарушение периферического кровообращения

истонченная кожа

беспокойство

спутанное сознание

кома

Внешние факторы риска

обратимые

необратимые

плохой гигиенический уход

обширное хирургическое вмешательство продолжитель-ностью более двух часов

складки на постельном и \ или

нательном белье

поручни кровати

средства фиксации пациента

травмы позвоночника, костей таза,

органов брюшной полости

повреждения спинного мозга

неправильная техника перемещения пациента в кровати

применение цитостатических лекарственных средств

Степень риска возникновения пролежней определяется

по шкале Ватерлоу:

Телосложение: масса тела относительно роста

балл

Среднее

Выше среднего

Ожирение

Ниже среднего

Тип кожи

0

1

2

3

балл

Здоровая

Папиросная бумага

Сухая

Отечная

Липкая (повышенная температура)

Изменение цвета

Трещины, пятна

Пол, Возраст, лет

0

1

1

1

1

2

3

балл

Мужской

Женский

14-49

50-64

65-74

75-81

более 81

1

2

1

2

3

4

5

Особые факторы риска

балл

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия

Сердечная недостаточность

Болезни периферических сосудов

Анемия

Курение

8

5

5

2

1

Степень риска возникновения пролежней определяется

по шкале Ватерлоу:

Недержание

Полный контроль / через катетер

Периодическое

Через катетер / недержание кала

Кала и мочи

балл

Подвижность

0

1

2

3

балл

Полная

Беспокойный, суетливый

Апатичный

Ограниченная подвижность

Инертный

Прикованный к креслу

0

1

2

3

4

5

Аппетит

балл

Средний

Плохой

Питатель-ный зонд / только жидкости

Не через рот / анорексия

Неврологические расстройства

0

1

2

3

балл

например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные / сенсорные, параплегия

4

-

6

Обширное оперативное вмешательство / травма

балл

Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник;

Более 2 ч на столе

Лекарственная терапия

5

5

балл

Цитостатические препараты

Высокие дозы стероидов

Противовоспалительные

4

4

4

Баллы суммируются и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

баллы

степень риска

1-9

нет риска

10

есть риск

15

высокая степень риска

20

очень высокая степень риска

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась

в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным.

Места возможного образования пролежней

в положении на спине

в положении сидя

седалищные бугры

крестец

пятки

стопы ног

лопатки

лопатки

затылок

локти

в положении на боку

область большого вертела бедренной кости

сосцевидного отростка височной кости

Места возможного образования пролежней

в положении на животе

ребра

коленки

пальцы ног с тыльной стороны

гребни подвздошных костей

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина зависит от стадии развития пролежней.

Стадия

Клиническая картина

первая

• устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления;
• кожные покровы не нарушены.

вторая

• стойкая гиперемия кожи;
• отслойка эпидермиса;
• поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

третья

• разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу;
• могут быть жидкие выделения из раны.

четвертая

• поражение (некроз) всех мягких тканей;
• наличие полости, в которой видны сухожилия и / или костные образования.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина зависит от стадии развития пролежней.

Стадия

Клиническая картина

первая

• устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления;
• кожные покровы не нарушены.

вторая

• стойкая гиперемия кожи;
• отслойка эпидермиса;
• поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

третья

• разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу;
• могут быть жидкие выделения из раны.

четвертая

• поражение (некроз) всех мягких тканей;
• наличие полости, в которой видны сухожилия и / или костные образования.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина зависит от стадии развития пролежней.

Стадия

Клиническая картина

первая

• устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления;
• кожные покровы не нарушены.

вторая

• стойкая гиперемия кожи;
• отслойка эпидермиса;
• поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

четвертая

• поражение (некроз) всех мягких тканей;
• наличие полости, в которой видны сухожилия и / или костные образования.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина зависит от стадии развития пролежней.

Стадия

Клиническая картина

первая

• устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления;
• кожные покровы не нарушены.

вторая

• стойкая гиперемия кожи;
• отслойка эпидермиса;
• поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

четвертая

• поражение (некроз) всех мягких тканей;
• наличие полости, в которой видны сухожилия и / или костные образования.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина зависит от стадии развития пролежней.

Стадия

Клиническая картина

первая

• устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления;
• кожные покровы не нарушены.

вторая

• стойкая гиперемия кожи;
• отслойка эпидермиса;
• поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

четвертая

• поражение (некроз) всех мягких тканей;
• наличие полости, в которой видны сухожилия и / или костные образования.

Пролежни тазобедренного сустава

Пролежни кисти рук

Профилактика пролежней

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

уменьшение давления на костные ткани

предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении

наблюдение за кожей над костными выступами

поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности

обеспечение пациента адекватным питанием и питьем

обучение пациента приемам самопомощи для перемещения

обучение близких

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней

(у лежащего пациента)

Сестринские вмешательства

Кратность

1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу

Ежедневно

1 раз

2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:

8-10 ч. – положение Фаулера;

Ежедневно

12 раз

10-12 ч. – положение «на левом боку»;

12-14 ч. – положение «на правом боку»;

14-16 ч. – положение Фаулера;

16-18 ч. – положение Симса;

18-20 ч. – положение Фаулера;

20-22 ч. – положение «на правом боку»;

22-24 ч. – положение «на левом боку»;

0-2 ч. – положение Симса;

2-4 ч. – положение «на правом боку»;

4-6 ч. – положение «на левом боку»;

6-8 ч. – положение Симса

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней

(у лежащего пациента) (продолжение таблицы)

Сестринские вмешательства

Кратность

3. Обмывание загрязненных участков кожи

Ежедневно

1 раз

4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)

Ежедневно

12 раз

5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)

По индиви-дуальной программе

6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)

Ежедневно

4 раза

7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:

с 9.00 – 13.00 ч. – 700 мл;

с 13.00 – 18.00 ч. – 500 мл;

с 18.00 – 22.00 ч. – 300 мл

В течение дня

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней

(у лежащего пациента) (продолжение таблицы)

Сестринские вмешательства

Кратность

8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу

В течение дня

9. При недержании:

• мочи – смена подгузников каждые 4 часа,
• кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой

В течение дня

10. При усилении болей – консультация врача

В течение дня

11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений

В течение дня

12. Массаж кожи около участков риска

Ежедневно

4 раза

13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их

В течение дня

14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренную влажность

В течение дня

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней

(у пациента, который может сидеть)

Сестринские вмешательства

Кратность

1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу

Ежедневно

1 раз

2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:

8-10 ч. – положение «сидя»;

Ежедневно

12 раз

10-12 ч. – положение «на левом боку»;

12-14 ч. – положение «на правом боку»;

14-16 ч. – положение «сидя»;

16-18 ч. – положение Симса;

18-20 ч. – положение «сидя»;

20-22 ч. – положение «на правом боку»;

22-24 ч. – положение «на левом боку»;

0-2 ч. – положение Симса;

2-4 ч. – положение «на правом боку»;

4-6 ч. – положение «на левом боку»;

6-8 ч. – положение Симса

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней

(у пациента, который может сидеть) (продолжение таблицы)

Сестринские вмешательства

Кратность

Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати

3. Обмывание загрязненных участков кожи

Ежедневно

1 раз

4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)

Ежедневно

12 раз

5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)

По индиви-дуальной программе

6. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания

По индиви-дуальной программе

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней

(у пациента, который может сидеть) (продолжение таблицы)

Сестринские вмешательства

Кратность

7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств

По индиви-дуальной программе

8. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)

Ежедневно

4 раза

9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:

с 9.00 – 13.00 ч. – 700 мл;

с 13.00 – 18.00 ч. – 500 мл;

с 18.00 – 22.00 ч. – 300 мл

В течение дня

10. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента «сидя» (под стопы).

В течение дня

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней

(у пациента, который может сидеть) (продолжение таблицы)

Сестринские вмешательства

Кратность

11. При недержании:

• мочи – смена подгузников каждые 4 часа;
• кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой

В течение дня

12. При усилении болей – консультация врача

В течение дня

13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений

В течение дня

14. Массаж кожи около участков риска

Ежедневно

4 раза