Сестринский процесс

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГБПОУ «САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов медицинских техникумов и колледжей

по дисциплине: «ПМ 04 Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих (младшая медицинская сестра)

МДК 04.01 Теория и практика сестринского дела»

Тема: «Этап сестринского процесса»

для специальности: 34.02.01 «Сестринское дело»

2019

Учебно-методическое пособиедля студентов составлены в соответствии с рабочей программой по учебной дисциплине «ПМ 04 Выполнение работ по одной илинескольким профессиям рабочих (младшая медицинская сестра)МДК 04.01 Теория и практика сестринского дела» по специальностям 34.02.01 Сестринское дело.

Разработчик: Игнатьева Е.В., преподаватель ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»

Рассмотрено на заседании ЦМК

протокол № _____ от «____» ___________ 201__г.

Председатель ЦМК __________________ Чудинова М.П.

Зам.директора по УВР________________________А.Н.Гильмиярова

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Учебно-методическое пособие предназначено для обучающихся к практическим занятиям по ПМ 04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным» МДК 04.01 Теория и практика сестринского деларазработана в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом по специальности 34.02.01 «Сестринское дело».

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Настоящее пособие позволит Вам успешно подготовиться к занятию, сформировать систему знаний, более полно оценить объем дисциплины и уровень собственных знаний и умений.

Для начала обратите внимание на учебные цели, которые должны быть реализованы в процессе изучения темы.

До недавнего времени понятие «диагноз» относилось только к профессии врача. Но по мере того, как сестринское дело стало определяться в автономную профессию, возникла необходимость сформулировать, в чем сущность сестринской практики и ее отличие от деятельности специалистов других профессий здравоохранения. В профессиональный лексикон вошло понятие «сестринский процесс», под которым понимают «системный или прагматичный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента».Цель заключается в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента.

Он раскрывает сестринскую деятельность на современном уровне. Медсестры должны быть компетентными, способными мыслить и анализировать. Поэтому сестринский процесс - это все-таки образ мышления и действий медицинской сестры

Внимательно изучите материал теоретического блока данного пособия.

В конце методического пособия представлены задания для самоконтроля по всей теме. Выполнив задания, проверьте себя по эталонам ответов.Если возникнут затруднения, следует вернуться повторно к изучению данного материала. При повторном изучении постарайтесь найти в изложенном материале ответы на вопросы.

В соответствии с Федеральным Государственным образовательным стандартом в области ПМ 04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным» МДК 04.01 Теория и практика сестринского дела после изучения темы:

1. Знать:

• Основные понятия и термины

• Цель сестринского процесса

• Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа

1. Уметь:

• Провести объективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента

• Оценить данные физического развития пациента

• Выявить и сформулировать проблемы в здоровье пациента

• Определить приоритетность выявленных проблем

• Планировать сестринские вмешательства

• Документировать этапы сестринского процесса

1. Иметь практический навык:

• выявление нарушенных потребностей пациента;

• планирование и осуществление сестринского ухода;

• оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий;

• ведение медицинской документации.

Цели занятия

1. Дидактические цели:

• закрепление, углубление и систематизация изученного теоретического материала по разделу;

• выработка навыков самостоятельной работы с оборудованием, наглядными средствами обучения и дидактическими средствами;

• выработка умения применять теоретические знания на практике (при выполнении практических заданий);

• продолжить формирование общих и профессиональных компетенций студентов в соответствии с требованиями ФГОС.

2. Развивающие цели:

• развитие умения оперировать знаниями и делать самостоятельные выводы;

• активизация познавательного интереса студентов;

• развитие памяти и логического мышления.

3. Воспитательные цели:

• воспитание стремления к получению глубоких знаний;

• привитие интереса к предмету и повышение мотивации к его изучению;

• воспитание чувства ответственности за результаты обучения;

• воспитание культуры речи и культуры поведения.

Для достижения поставленных целей на данном занятии использован комплекс методов обучения:

• Проблемно - поисковые методы (решение ситуационных задач)

• Научно - поисковые

При изучении темы у студентов будут сформированы:

Профессиональные и общие компетенции (ПК), (ОК):

Код	Наименование результата обучения
ПК1.1	Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности.
ПК 1.2	Соблюдать принципы профессиональной этики.
ПК 1.3	Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому.
ПК 1.4	Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.
ПК 1.5	Оформлять медицинскую документацию.
ПК 1.6	Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.
ПК 2.1	Обеспечивать инфекционную безопасность.
ПК 2.2	Обеспечивать безопасную больничную среду для пациента и персонала.
ПК 2.3	Участвовать в санитарно-просветительской работе среди населения.
ПК 2.4	Владеть основами гигиенического питания.
ПК 2.5	Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.
ОК 1	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес
ОК 2	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество
ОК 3	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность
ОК 4	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития
ОК 5	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности
ОК 6	Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями
ОК 7	Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий
ОК 8	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации
ОК 9	Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности
ОК 10	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия
ОК 11	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку
ОК 12	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности
ОК 13	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей

Вопросы для вводного контроля:

Уважаемый студент, перед изучением темы «1-5 этап сестринского процесса» проверьте свои знания, ответив на предложенные вопросы и сравните их с эталонами ответов

1. Сколько фундаментальных потребностей выделил В. Хендерсон

2. Первичные потребности по Маслоу

3. Социальные потребности по Маслоу уровень

4. Количество групп потребностей по Д. Орем

5. Маслоу изобразил уровни потребностей в виде

6. Иерархию основных человеческих потребностей предложил американский психолог

7. Низший уровень потребностей по Маслоу

Содержание

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………...…………...…	3
I ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ……………………………………………………..	9
1.1 Первый этап: обследование пациента……………………...……………………………	10
1.2 Второй этап– определение потребностей и выявление проблем……….......................	11
1.3Третий этап – планирование………………………………………………………………	11
1.4 Четвертый этап – выполнение плана сестринских вмешательств……………………..	12
1.5 Пятый этап – оценка результата – эффективность сестринского ухода……………..	13
II НАБЛЮДЕНИЕ ЗА УДОВЛЕТВОРЕНИЕМ ПОТРЕБНОСТИ ДЫШАТЬ………………	16
2.1 Внешнее дыхание……………………...……………………...………………………….	16
2.2 Внутреннее дыхание……………………...……………………........................................	18
III АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ………………………………………….……………………	19
3.1Показатели артериального давления……………………………………………………..	19
IVХАРАКТЕРИСТИКИ ВОДНОГО БАЛАНСА……………………………………………….	20
4.1 Водный баланс……………………………………………………………………………	20
VПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА В ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА………………………………………………………………………………………………….	21
5 .1 Термометрия………………………………………………………………………………	21
VI Сестринский процесс при боли………………………………………………………………...	22
6.1 Характеристика боли……………………………………………………………………..	22
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА………………………………………………...........................	26
Задание № 1 Тест-контроль…………………………………………………………………..	26
Задание № 2 Расшифруйте термины…………………………………………………………	28
Задание № 3Недостающий цифровой показатель………………………….........................	28
ГЛОССАРИЙ…………………………………………………………………………………………	29
CПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ…………………………….........................	30
Приложение 1 Вводный контроль……………………………………………………………	31
Приложение 2 Тест-контроль……………………………………………………………….	32
Приложение 3 Эталоны ответов терминов…………………………………………………..	33
Приложение 4 Цифровой показатель………………………………………………………...	34

IЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Сестринский процесс – основа профессиональной деятельности медсестер

Термин «Сестринский процесс» впервые введен в США Ли­дией Холл в 1955 году.

Сестринский процесс (СП) - это метод научно обосно­ванных и осуществляемых на практике медсестрой своих обя­занностей по оказанию помощи пациентам.

Сестринский процесс- это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц. В основе СП нахо­дится пациент как личность, требующая комплексного подхода.

Слово «процесс» означает ход событий, в данном случае -последовательные действия, предпринятые сестрой при оказании помощи.

Цель сестринского процесса- поддержание и восстанов­ление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей человека.

Медсестра на основе собранной информации определяет нарушенные потребности пациента или его семьи и в связи с этим должна выявить проблемы для проведения должного ухода. Таким образом, медсестра в пределах своей компетен­ции помогает пациенту в удовлетворении «нарушенных потреб­ностей» и решает, как помочь пациенту в коррекции и восста­новлении нарушенных потребностей.

Сестринский процесс - процесс цикличный, и его орга­низационная структура предусматривает пять последователь­ных этапов, каждый из которых тесно взаимосвязан с осталь­ными четырьмя.

Участие пациента или членов семьи – это обязательное ус­ловие сестринского процесса. Степень участия пациента за­висит от нескольких факторов:

• взаимоотношения сестры и пациента;

• отношения пациента к своему здоровью;

• уровня знаний, культуры;

• осознания потребности в уходе.

1- сестринское обследование пациента

2- определение проблем и выявление проблем

3- планирование

4- выполнение плана сестринских вмешательств

5- оценка результата

Современная технология ухода определяет партнерскую модель взаимоотношений медицинского работника с пациентами. При активном участии пациента в процессе профилактики, лечения, ухода и реаби­литации возможно сокращение сроков лечения, адаптации к новому качеству жизни в социальной среде.

Сестринский процесс динамичен, так как любой его этап может быть пересмотрен и изменен посте проведения текущей оценки. Документирование всех этапов сестринского процес­са - это обязательное условие.

1. Первый этап: обследование пациента, или оценка ситуа­ции,- процесс сбора информации о состоянии здоровья па­циента, подтверждение ее достоверности.

Цель обследования- собрать, обосновать и связать полу­ченные данные о пациенте дня создания информационной базы о нем.

Методы

обследования

пациента

Субъективный- основан на ощущениях пациента, его эмоциях, это реакция пациента на состояние своего здоровья

Объективный-данные осмотра, наблюдения, измерения

1.Субъективные данные медсестра выявляет па вербальном (адекватность ответов на вопросы) и невербальном (зри­тельный контакт) уровнях.

Главная роль и обследовании принадлежит расспросу. Пол­ноценность информации будет зависеть от умения сестры рас­положить пациент;) к необходимой беседе.

Субъективная информация-это представления пациента о состоянии его здоровья.

Субъективное обследование медсестра начинаете паспорт­ных данных о пациенте, затем выявляет его:

1. - жалобы - то, что заставило человека обратиться к мед­помощи;

2. - анамнез жизни, болезни -историю возникновения той или иной проблемы в здоровье; медсестра подробно рас­спрашивает пациента об удовлетворении основных жизнен­ных потребностей человека;

3. - социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый статус, окружающая среда, в кото­рой пациент живет и работает);

4. - интеллектуальные данные (речь, память, оценка ком­муникативных способностей);

5. - данные о культуре (этнические, культурные ценности);

6. - данные о духовном развитии (духовные ценности, от­ношение к религии, привычки, убеждения и обычаи).

Источники информации:

• сам пациент (наиболее достоверный источник);

• члены семьи, родственники;

• медперсонал;

• коллеги, друзья;

• медицинская документация.

2. Объективная информация- это данные, которые получает медицинская сестра в результате осмотра, наблюдения,измерения (физикального обследования). К ним относят:

• психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка, способность принимать решения);

• физические данные - осмотр пациента, оценка морфологических и функциональных особенностей сиспользованием методики пальпации, перкуссии, аускультации)

3. Дополнительные исследования: лабораторные и инструментальные (рентген, эндоскопия, УЗИ) методы.

На основе субъективных и объективных данных сестра сопоставляет каждую из 10 потребностей с реальной возможностью пациента удовлетворять ее самостоятельно или же он испытывает дефицит самоухода.

Итак, 1-й этап определяет направление сестринской помощи.

1. Второй этап– определение потребностей выявление проблем

Второй этап СП-анализ и интерпретация полученных данных о пациенте- это выявление реальных и потенциальных проблем пациента, которые должна разрешить или устранить медсестра в силу своей профессиональной компетенции.

Проблема пациента- это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья.

Сестринская проблема – это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании. То есть врач ставит свой диагноз по патологическому процессу, а сестра определяет проблему по реакции пациента на болезнь или состояние здоровья.

Медицинская сестра проводя обследование анализирует данные, выявляет нарушенные потребности и определяет проблемы пациента.

Цель этапа:

1. Определение проблем, возникающих у пациента

2. Установление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем

3. Выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.

Классификация проблем

1.В зависимости от времени появления:

• Существующие – беспокоят пациента в момент обследования

• Потенциальные ­– те, которые не существуют на сегодняшний день, но могут появиться с течением времени

2. По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:

1. Физиологические – симптомы и синдромы заболеваний

2. Психологические

3. Духовные – проблема высшего уровня, связанные с изменение ценностей, поисками смысла жизни, уходом в религию

4. Социальные

3. Субъективные и объективные:

• Субъективные – базируются на ощущениях пациента, определяются самим пациентом

• Объективные – связанные с использованием медицинских знаний, могут не осознаваться или игнорироваться пациентом, диагностируются чаще медработником.

Приоритетность проблем

Первичные – требуют срочных мероприятий, опасных для жизни (одышка, удушье) – те проблемы, которые в основном разрешает врач или м\с;

Промежуточные – не требуют экстренным мер, не опасны для жизни – это, в основном, те проблемы, которыми будет заниматься медсестра (потеря аппетита, недержание мочи у пожилого человека;

Вторичные – не имеют прямого отношения к заболеванию и прогнозу (дисфункция кишечника у пациента с бронхитом).

1. Третий этап – планирование

Во время планирования:

1. Определяют цели, ожидаемые результаты;

2. Выбирают меры о уходу за больными;

3. Составляют план ухода.

Выделяют 2 вида целей по времени определения:

1. Краткосрочные –цели которые достижимы за 1-2 недели. Цель определяют в острой фазе заболевания в стационаре

2. Долгосрочные -цели которые достижимы за более длительный период времени – более 2 недель. Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболевания, осложнений, их профилактику.

При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты:

1. Мероприятия – действия

2. Критерий – дата, время, расстояние

3. Условия – помощник, ассистент

Цель – это ожидаемый результат, то, чего хотят достичь медсестра и пациент по определенной проблем.

Требования к постановке целей:

1. Должны быть сосредоточены на пациенте

2. Должны быть реальными, достижимыми

3. Должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить

Проблемы пациента – это база для планирования сестринской помощи.

Стандарт –это образец, эталон, модель, принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подобных объектов.

Стандарт включает:

• Оснащение, которым должен и может пользоваться медперсонал;

• Алгоритм выполнения сестринской технологии;

• Осложнения которые могут возникнуть при выполнении процедур;

• Особенности выполнения данной манипуляции различным категориям пациентов.

Стандарты необходимы для:

Пациента	Уверенность в получении качественной помощи
Сестры	Улучшения качества помощи пациентам Обоснованность профессиональных действий Уверенность в защищенности своих пар Ответственность за свои действия Повышение профессионального уровня Адаптация новых сотрудников на рабочем месте
ЛПУ	Улучшение организационного и материально-технического обеспечения каждого рабочего места Создание условий для экспертной оценки всех видов сестринской деятельности
Здравоохранения	Гарантия высокого качества оказываемой пациентам помощи Система единых требований к оказанию сестринской помощи
Персонала	Развитие научных исследований в сестринском деле

1. Четвертый этап – выполнение плана сестринских вмешательств

Цель – обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, обучение и консультирование.

Потребность пациента в помощи может быть:

• Временной – рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода

• Постоянной- требует помощи на протяжении всей жизни

• Реабилитирующей – процесс длительный иногда всю жизнь

• Образовательный –процесс обучения родственников и самого пациента

Категории сестринских вмешательств:

1. Независимые– сестра выполняет по собственной инициативе на основе своих знаний и умений

2. Зависимые - сестра выполняет письменные предписания врача. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя

3. Взаимозависимые – предусматривает совместную деятельность сестры с другими специалистами.

1. Пятый этап – оценка результата – эффективность сестринского ухода

5-й этап включает в себя:

1. Оценку реакции пациента на уход:

• Улучшение

• Ухудшение

• Прежнее состояние

1. Оценку действий самой сестра (результат достигнут, частично, не достигнут)

2. Мнение пациента или его семьи

3. Оценку действий сестрой-руководителем (достижения цели, коррекция плана ухода).

Объективное обследование удовлетворения основных

потребностей пациента

удовлетворение потребности есть, пить

Для оценки адекватности питания и потребления жидкости следует знать такие показатели как возраст, рост и масса тела.

Вес человека на сегодняшний день определяют чаще по индексу Кетле (индекс массы тела) : ИМТ= масса тела в килограммах : рост в метрах²

Недостаточная масса тела

Нормальный диапазон массы -18,5-24,9

1 степень ожирения-25,0-29,9

2а степень(ожирение)-30,0-34,9

2б степень (резко выраженное ожирение) -35,0-39,9

3 степень (очень резко выраженное ожирение) – 40,0 и более

Антропометрическое исследование

Наименование манипуляции

Измерение роста (стоя)

Последовательность действий:

1. Вымыть и осушить руки

2. Застелить клеенкой площадку ростомера

3. Предложить пациенту стать на площадку так, чтобы он касался стойки ростомера пятками, ягодицами и межлопаточным пространством

4. Наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы расположились в одной плоскости параллельно полу

5. Совместить планку ростомера с головой пациента

6. Зафиксировать цифру роста по нижнему краю планки

7. Документировать выполнение процедуры(рис. 1)

Рисунок 1 – Измерение роста пациента стоя

Наименование манипуляции

Измерение сидя

Последовательность действий:

1. Вымыть и осушить руки

2. Посадить пациента на скамейку спиной к стойке ростомера, чтобы он касался росомера крестцом и межлопаточным пространством

3. Наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы расположились в одной плоскости параллельно полу

4. Опустить планку на голову пациента

5. Зафиксировать цифру роста по нижнему краю планки

6. Документировать выполнение процедуры (рис. 2)

Рисунок 2 – Измерение роста пациента сидя

Наименование манипуляции

Определение массы тела

Последовательность действий:

1. Отрегулировать весы

2. Поставить пациента на клеенку площадки весов

3. Посмотреть и записать данные в температурный лист (рис. 3)

Рекомендации:

Взвешивание проводить

• Натощак

• В одной и той же одежде, без обуви

• После опорожнения мочевого пузыря и желательно кишечника

Рисунок 3 – Взвешивание пациента

Наименование манипуляции

Измерение окружности грудной клетки

Показания : контроль за физически состоянием пациента

Противопоказания: тяжелое состояние пациента, травмы кистей скелета пациента

Оснащение: сантиметровая лента

Подготовка пациента: снять одежду, освободив грудной отдел

Алгоритм выполнения

1. Попросить пациента встать, дыхание спокойное, руки опущены

2. Расположить сантиметровую ленту спереди по 4-му ребру, а сзади од углом лопаток. У женщин сантиметровую лент спереди располагают над грудными железами по месту прикрепления 4-го ребра к грудине

3. Измерения проводят во время выдоха и на высоте вдоха

4. Данные записать в медицинскую историю

5. Вымыть руки

Конституция – строение организма – определяют внешний облик, структура и функция всех органов.

Выделяют три типа конституции человека:

1. Нормостенический тип – вертикально-горизонтальное положение соотношения размеров тела пропорционально, надчревный угол составляет 90⁰, хорошо развита мускулатура.

2. Астенический тип –вертикальные размеры преобладают над горизонтальными, конечности и шея длинные, грудная клетка «плоская», надчревный угол менее 90⁰, лопатки отстоят от грудной клетки. Люди такого типа более склонны к патологии лёгких желудочно-кишечного тракта.

3. Гиперстенический тип – горизонтальные размеры телапреобладают надвертикальными, рост ниже среднего или средней, мышцы хорошо развиты, шея короткая, надчревный угол тупой, более 90⁰, развернутый, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

IIНАБЛЮДЕНИЕ ЗА УДОВЛЕТВОРЕНИЕМ

ПОТРЕБНОСТИ ДЫШАТЬ

Различают дыхание

• Внешнее –это доставка кислорода в кровь

• Внутреннее – перенос кислорода из крови в органам и тканям организма

2.1Внешнее дыхание

Дыхание состоит из фаз вдоха и выдоха, за одно дыхательное движение принимают один вдох один выдох.

при оценке дыхания учитывают:

• Ритм

• Частоту

• Глубину

• Характер

Ритм дыхания –регулярность вдохов и выдохов.

Ритм дыхательных движений – это дыхательные движения через определённые промежутки времени.

Если промежутки одинаковые – дыхание ритмичное, если нет – аритмичное.

Цикличные неравные импульсы определяют базовый ритм дыхания от продолговатого мозга к главным «дыхательным» мышцам – диафрагме и межреберным промежуткам.

Частоты дыхательных движений (ЧДД) – число дыхательных движений в 1 минуту – 16-20 в среднем у взрослых.

ЧДД зависит от:

• Положения тела: лежа – ЧДД 14-16, сидя – 16-18, стоя – 18-20 в одну минуту;

• Физической активности: 12-14 – во время сна, учащение при физической нагрузки.

• Тахипноэ–учащение дыхания 20

• Брадипноэ – урежение дыхания

• Апноэ – отсутствие дыхания

• Диспноэ – расстройство дыхания.

Различают типы дыхания:

1. Грудное дыхание – характерно для женщин – дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц.

2. Брюшное дыхание - характерно для мужчин - дыхательные движения в основном за счет диафрагмы и мышц брюшной стенки, улучшат вентиляцию нижних отделов легких, уменьшает одышку.

3. Смешанное дыхание – чаще у спортсменов,лиц пожилого возраста –дыхательные движения одновременно при помощи сокращения межреберных мышц и диафрагмы.

Одышка – защитно-приспособительный механизм, при помощи которого восполняется недостаток кислорода и выделяется избыток углекислого газа.

Объективные признаки одышки- изменение частоты, глубины и ритма дыхательных движений, а также продолжительности доха и выдоха.

Виды одышки:

1. Инспираторная – затруднен вдох

2. Экспираторная - затруднен выдох

3. Смешанная -затруднен и вдох и выдох.

Удушье – резко выраженная, внезапно возникшая одышка.

Глубина дыхания: нормальное, глубокое, поверхностное.

Виды дыхания

2.2Внутреннее дыхание

Определение артериального пульса: пульс – это колебания стенки артерии, обусловленные выбросами в артериальную систему.

Характер пульса зависит от:

• Величины и скорости выброса крови сердцем

• Эластичности стенки артерий

Определение пульса:

• Лучевая артерия

• Височная область

• Плечевой, бедренной, подколенной артериях

• На тыльной артерии стопы.

Частота пульса взрослого человека – 60-80 ударов в одну минуту, учащение пульса – тахикардия, урежение пульса – брадикардия.

Характеристика пульса

Ритм	Чередование пульсовых волн через определённые интервалы времени Пульс ритмичный если, пульсовые колебания стенки артерий возникают через равные промежутки времени, аритмичны – если интервал времени неодинаковый.
Частота	Число пульсовых волн в минуту: Норма – 60-80 Больше 80 – тахикардия Меньше 60 – брадикардия
Наполнение	Заполнение артерий кровью зависит от количества или объема крови, находящейся в данной артерии. Пульс полный, если сердечный выброс нормальный, пустой – при уменьшении объема циркулирующей крови, нитевидный - малый, с трудом определяемый пальпаторно
Напряжение	Сила с которой нужно прижать лучевую артерию чтобы полностью прекратить ее пульсовые колебания; зависит от АД. Если АД соответствует норме – пульс умеренного напряжения, при высоком АД пульс твердый или напряженный, при низком АД – пульс мягкий.
Симметричность	Совпадение пульсовых ударов на обеих руках по наполнению, если пульс симметричен, дальнейшую характеристику дают по одной руке.

III АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

3.1 Показатели артериального давления

Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий.

Различают систолическое и диастолическое.

Систолическое АД ( в норме 100-140 мм рт.ст.) – максимальное давление циркулирующей крови на стенки артерии во время сокращения левого желудочка сердца, которое отражает целостность сердца и артериальной системы.

Диастолическоедавление (в норме 60-90 мм рт.ст) - минимальное давление циркулирующей крови на артериальные стенки в фазе расслабления левого желудочка сердца, которое говорит о сопротивляемости сосудов.

Пульсовое давление – разница между показателями систолического и диастолического давления, оптимальное – 40-50 мм рт.ст.

Нормальные показатели АД:

• Верхняя граница – 140/90 мм рт.ст

• Нижняя граница – 100/60 мм рт.ст.

Повышение АД – артериальная гипертензия, понижение АД – артериальной гипотензией.

Факторы влияющие на АД

Снижение Ад	Повышение АД
-возраст -применение лекарственных препаратов -уменьшение общего объема циркулирующей крови	-возраст -физическая нагрузка -увеличение общего объема циркулирующей крови -физическая боль -сосудосуживающие средства -повышение потребности поваренной соли -атеросклероз, заболевание почек, ожирение -курение, алкоголь

Артериальное давление измеряют тонометром, тоны Короткова выслушивают фонендоскопом.

IVХАРАКТЕРИСТИКИ ВОДНОГО БАЛАНСА

4.1 Водный баланс

Водный баланс – это соотношение количество потребляемой жидкости к выпитой.

Человек за сутки потребляет 1,5-2 л жидкости, а выделяет через мочевыделительную систему и ЖКТ 70-80% потребляемой жидкости.

Для подсчета суточного диуреза необходимо учитывать всю потребляемую жидкость: питьевая вода, напитки, фрукты и т.д.

Если в течение суток выделяет жидкости меньше нормы (70-80%)- диурез отрицательный, происходит скопление жидкости на нижних конечностях, плевре, брюшной полости. При выделении мочи больше нормы – диурез положительный – у больных с недостаточностью кровообращения в период уменьшения отеков.

Дизурия – расстройство мочеиспускания.

Наименование манипуляций

Определение водного баланса

Собирать мочу в течении 24 часов с 6 часов утра до 6 часов следующих суток.

Последовательность действий:

1. Опорожнить мочевой пузырь

2. Собрать последующие порции мочи в градуированную емкость

3. Фиксировать количество и время выделенной мочи в листе учета водного баланса

4. Фиксировать количество принятой жидкости, содержащейся в продуктах питания, в листе учета водного баланса.

VПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА В ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ

ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

5.1 Термометрия

Температура тела человека отражает баланс между теплоотдачей и теплопродукцией. Измеряя температуру тела, оценивают внутреннюю температуру – температуру тканей и внутренних органов.

Температура тела зависит от возраста:

• У новорожденных – 36,8-37,2⁰С, обменные процессы протекают более интенсивно, а механизмы терморегуляции еще несовершенны;

• У пожилых – 35,5-36,5⁰С, и подвержена более быстрым изменениям при температуре;

• У взрослых людей в подмышечной впадине – 36,0-37,0⁰С (в среднем 36,4-36,8⁰С).

В полости рта нормальная температура тела 36,0-37,3 ⁰С.

В прямой кишке нормальная температура 36,7-37,3⁰С.

Физиологические колебания температуры тела в течении дня составляет разницу между утренней и вечерней температурой 0,2-0,5⁰С.

Повышение температуры тела выше нормы (37⁰С) – гипертермия (лихорадка).

Понижение температуры тела ниже нормы (35,5⁰С) – гипотермия.

Места измерения температуры тела:

• Подмышечная впадина

• Полость уха

• Полость рта

• Прямая кишка

• Влагалище.

Факторы влияющие на поддержание нормальной температуры тела:

• Интенсивная физическая нагрузка

• Гормональный фон

• Кофеин, курение

• Прием пищи

• Психологические факторы- изменения температуры окружающей среды

• Заболевания

В стационаре температуру тела измеряют два раза:

• Утром натощак 7-9 часов и перед ужином 17-19 часов.

Рисунок 5 – Температурный лист

VIСестринский процесс при боли

6.1 Характеристика боли

Боль – один из самых распространенных симптомов заболеваний одна из основных причин обращения за медицинской помощью.

Боль –своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействий сверхсильных или разрушительных раздражителей.

Реакция на боль –это физиологические и поведенческие изменения в организме в ответ на ее восприятие.

Поведенческие реакции- фазы переживания боли:

• Фаза ожидания – предшествует боли, пациент знает, что боль должна наступить. Роль сестры – успокоить пациента, уменьшить его тревожность.

• Фаза ощущения – возникает при наличии боли. Зависит от болевого порога. Нужно понять какую боль будет переживать пациент, медсестре помогает знание характера боли.

• Фаза последствий – наступает при исчезновении боли. Роль сестры – предвидеть последствия, оказать должное внимание.

Факторы влияющие на ощущение боли

• Индивидуальные особенности человека

• Состояние тревоги, страха

• Внушение облегчает страдания

• Болевой порог и интервал болевой переносимости.

Болевой порок – первое, очень слабое чувство боли от физического воздействия.

Переносимость боли –самое сильное болевое воздействие, которое выдерживает человек.

Интервал болевой переносимости – промежуток между этими двумя величинами.

Причины болевых ощущений

Физические Механическая травма Температурные воздействия Высокая доза солнечной радиации Электрический ток

Химические Попадание на кожу и слизистые оболочки кислот, щелочей, окислителей

Биологические Высокая концентрация биологически активных веществ

Характерные признаки боли

Острая боль	Хроническая боль
Возникает внезапно. Относительно короткая по продолжительности. Обычно локализована. Картину боли определяют субъективными и объективными методами исследования: тахикардия, гипертония, тревожный взгляд и т.д. При отсутствии купирования боли: Потеря аппетита Тревожность Бессонница	Начало незаметное. Длительность – более 6 месяцев.Локализована в меньшей степени. Изменения индивидуальных качеств: Появление тревоги Депрессия Раздражительность Дефицит самоухода Новое качество жизни

Виды боли

Боль	характеристика
Поверхностная (кожная)	Результат воздействий на кожу, краткая, четкая локализация
Висцеральная (внутренних органов)	Боль исходящая из внутренних органов
Глубокая	Повреждение мышечной и костной ткани
Соматическая	Боль исходящая из различных участков тела, кроме внутренних органов
Иррадиирущая	Боль передается в область удаленную от патологического очага
Фантомная	Ощущение интенсивной боли покалывающего характера в отсутствующие конечности
Невралгия	Острая, интенсивная боль по ходу нерва
Артралгия	Боль в одном или нескольких суставах
Каузальная	Приступообразная, интенсивная в результате повреждения периферического нерва
Ишиалгия	Боль по оду седалищного нерва
Психологическая	Реальная для человека при отсутствии видимых раздражителей

Этапы сестринского процесса при боли

1-й этап – оценка состояния человека, испытывающего боль

Цель – выявление всех факторов. Влияющих на восприятие боли.

Методы проведения оценки:

• Описание боли самим человеком

• Изучение возможной причины появления боли

• Наблюдение за реакцией человека на боль

Оценка боли:

1. Подтвержде6ние пациентом наличия болевого синдрома

2. Локализация

3. Иррадиация

4. Интенсивность

5. Продолжительность

6. Характер

7. Факторы способствующие боли

8. Факторы облегчающие боль

9. Меры анальгезии

10. Реакция человека на боль.

Оценку уровня боли проводят по различным шкалам:

Простейшая шкала интенсивности боли

Отсутствие боли

Средняя боль

Терпимая боль

Сильная боль

Очень сильная боль

Невыносимая боль

Цифровая шкала интенсивности болей от 0 до 10

1	2	3	4	5		6	7	8	9	10
Отсутствие боли					Терпимая боль						Невыносимая боль

Визуально-аналоговая шкала

1	2	3	4	5		6	7	8	9	10
Отсутствие боли											Самая сильная боль

2-й этап – определение проблем пациента

Физиологические: боль острая или хроническая, нарушение сна, отдыха в связи с болью

Психологические: страх боли, госпитализация, потеря работы

Социальные: утрата социального положения, беспокойство о финансовой положении.

3-й этап – планирование сестринского ухода

Цель: уменьшение, отсутствие, облегчение страданий человека.

4-й этап – реализация сестринских вмешательств

• Лекарственная терапия

• Массаж

• Термические воздействия

• Физическая активность

5-й этап – оценка результат сестра проводит, используя следующие шкалы

Шкала для характеристики обследования боли

Боль Полностью исчезла	Боль почти исчезла	Боль значительно исчезла	Боль уменьшилась слегка	Нет заметного уменьшения боли
А	Б	В	Г	Д

Шкала успокоения

0	1	2	3	4
Успокоение отсутствует	Слабое успокоение	Умеренное успокоение	Сильное успокоение	Пациент спит, легкое пробуждение

САМОСТОЯЛЕЛЬНАЯ РАБОТА

Выполните задания контролирующего блока, проверьте себя по эталонам ответов. Если возникнут затруднения, следует вернуться повторно к изучению данного материала. При повторном изучении постарайтесь найти в изложенном материале ответы на вопросы.

Задание № 1Тест-контроль

Выберите один правильный ответ

1. Метод организации и практического осуществления медсестрой своей обязанности по обслуживанию пациента –

1. Диагностика болезней

2. Лечебный процесс

3. Сестринский процесс

4. Профилактика заболеваний

1. Второй этап сестринского процесса –

1. Сестринское обследование

2. Установление проблем пациента

3. Планирование объема сестринских вмешательств

4. Определение целей сестринского ухода

1. Оценка сестринского процесса позволяет определить –

1. Быстроту сестринского ухода

2. Продолжительность болезни

3. Качество сестринского ухода

4. Причины болезни

1. Субъективный метод сестринского обследования –

1. Расспрос пациента

2. Определение отеков

3. Измерение АД

4. Осмотр пациента

1. Третий этап сестринского процесса –

1. Обследование пациентов

2. Установление проблем пациента

3. Выполнение сестринских вмешательств

4. Составление плана ухода

1. Цель первого этапа сестринского процесса –

1. Обследование пациентов

2. Составление плана ухода

3. Выполнение сестринских вмешательств

4. Оценка качества сестринского ухода

1. Сестринский процесс – метод организации оказания помощи

1. Неотложной

2. Медицинской

3. Сестринской

4. Клинической

1. Оценка состояния пациента – этап сестринского процесса

1. Первый

2. Второй

3. Третий

4. Четвертый

1. Определение потребностей пациента сестра определяет в период

1. Обследования пациента

2. Постановки целей ухода

3. Определения объема сестринских вмешательств

4. Реализация плана сестринских вмешательств

1. Беседа с пациентом – метод обследования

1. Объективный

2. Субъективный

3. Дополнительный

4. Клинический

1. Измерение роста и определения массы тела – метод обследования –

1. Субъективный

2. Объективный

3. Дополнительный

4. Клинический

1. Исследование ЧДД, пульса, АД – метод обследования пациента

1. Дополнительный

2. Объективный

3. Клинический

4. Субъективный

1. Антропометрическое исследование включает определение

1. Массы тела

2. Температуры тела

3. Пульса

4. АД

1. Приоритетная физиологическая проблема пациента –

1. Боль

2. Беспокойство

3. Слабость

4. Отсутствие аппетита

1. Данные лабораторных исследований – источник информации

1. Первичный

2. Субъективный

3. Дополнительный

4. Основной

1. Социальная проблема пациента –

1. Конфликт в семье

2. Недержание мочи

3. Страх операции

4. Нарушение сна

1. Психологическая проблема пациента –

1. Нарушение сна

2. Невозможность посещать церковь

3. Боязнь потери работы

4. Безработица

1. Потенциальная физиологическая проблема пациента –

1. Риск появления опрелостей

2. Недержание мочи

3. Риск суицидальной попытки

4. Нарушение сна

1. Физиологическая проблема пациента –

1. Нарушение сна

2. Невозможность посещать церковь

3. Боязнь потери работы

4. Материальные трудности

1. Цель сестринского процесса –

1. Сбор информации о пациента

2. Обеспечение достойного качества жизни

3. Установление характера сестринских вмешательств

4. Оценка качества сестринского ухода

Задание № 2

Расшифруйте термины

1. Тахипноэ

2. Брадикардия

3. Апноэ

4. Понижение АД

5. Прощупывание

6. Аускультация

7. Прибор для измерения АД

8. Диспноэ

9. Тахикардия

10. Повышение температуры тела

Задание № 3

Недостающий цифровой показатель

Впишите недостающий цифровой показатель

1. Уровень диастолического давления здорового человека ______

2. Уровень систолического давления здорового человека ______

3. Температура тела здорового человека составляет______

4. Частота пульса в норме _____

5. Кратность измерения температуры тела пациента в течение дня в стационаре _____

6. Продолжительность измерения температуры тела в подмышечной впадине _____

7. Водный баланс в норме _____

8. Пульсовое давление в норме ____

9. Тахипноэ в минуту ____

10. Брадипноэ в минуту _____

ГЛОССАРИЙ

1. АД – артериальное давление, это давление крови на стенки артерий

2. Адаптация – приспособление

3. Алгоген – вещество вызывающее чувство боли

4. Анамнез – сведения, получаемые при медицинском обследовании пациента и\или родственников

5. Апноэ – отсутствие дыхания

6. Аускультация (выслушивание) – метод диагностического исследования внутренних органов, основанный на выслушиваниизвуков, связанные с их деятельностью

7. Боль – своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействий сверхсильных или разрушительных раздражителей.

8. Брадикардия – урежение пульса

9. Брадипноэ – урежение пульса

10. Вербальное общение – словесное общение

11. Гипертензия – повышение АД

12. Гипотензия–понижение АД

13. Диастолическое давление (в норме 60-90 мм рт.ст) - минимальное давление циркулирующей крови на артериальные стенки в фазе расслабления левого желудочка сердца, которое говорит о сопротивляемости сосудов.

14. Диспноэ – расстройство дыхания

15. Инспираторная одышка – затруднен вдох

16. Качество жизни – физические, психологические, духовные и социальные аспекты человеческого существования

17. Одышка- изменение частоты, глубины и ритма дыхательных движений, а так же продолжительности вдохов и выдоха

18. Пальпация( ощупывание) - метод диагностического исследования путем ощупывания определённой части тела

19. Перкуссия (выстукивание) – метод диагностического исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела пациента с оценкой характера возникающих при этом звуках

20. Процесс – последовательность, порядок

21. Пульсовое давление – разница между показателями систолического и диастолического давления, оптимальное – 40-50 мм рт.ст.

22. Ритм дыхания – регулярность вдохов и выдохов

23. Рецидив – повторное появление признаков болезни

24. Самоуход – деятельность людей, направленная на поддержание качества жизни, здоровья и хорошего самочувствия

25. Сестринский процесс – это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц

26. Систолическое АД ( в норме 100-140 мм рт.ст.) – максимальное давление циркулирующей крови на стенки артерии во время сокращения левого желудочка сердца, которое отражает целостность сердца и артериальной системы.

27. Смешанная одышка – затруднен и вдох и выдох

28. Стандарты сестринской практики – нормы выполнения сестринских вмешательств для пациента без учета конкретной клинической ситуации

29. Суммарная боль – боль вследствие разных причин

30. Тахикардия – учащение пульса

31. Тахипноэ – учащенное дыхание

32. Удушье – резко выраженная, внезапно возникшая одшка

33. Цель – это ожидаемый результат то чего хотят достичь медсестра и пациент по определённой проблеме

34. Экспираторная одышка – затруднен выдох

CПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Основы сестринского дела : курс лекций, Сестринские технологии : учебник / Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова ; под ред.В.В. Морозова.  Изд. 2-е.  Ростов н/Д : Феникс, 2017.  716 с. : ил.  (Среднее медицинское образование)

2. Основы сестринского дела : практикум / Т. П. Обуховец.  Изд. 2-е.  Ростов н/Д : Феникс, 2017.  687, [1] с. : ил.  (Среднее медицинское образование)

3. Основы сестринского дела [Электронный ресурс] : учебник / Островская И.В., Широкова Н.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www. medcollegelib.ru/book/ISBN9785970432594.html

4. Основы сестринского дела : Алгоритмы манипуляций [Электронный ресурс] : учебное пособие / Н. В. Широкова и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN 9785970432563.html

5. Практическое руководство к предмету "Основы сестринского дела" [Электронный ресурс] : учеб.пос. / Мухина С. А., Тарновская И. И. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.medcollegelib. ru/book/ISBN9785970437551.html

Дополнительные источники:

1. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья [Электронный ресурс] : учебник / Ю.М. Хрусталев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433287.html

2. Внутрибольничная инфекция [Электронный ресурс] : учеб.пособие / В. Л. Осипова - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970431337.html

3. Дезинфекция [Электронный ресурс] : учеб.пособие / Осипова В.Л. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970431207.html

4. Общепрофессиональные аспекты деятельности средних медицинских работников [Электронный ресурс] : учеб.пособие / под ред. С. И. Двойникова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studentlibrary. ru/book/ISBN9785970435168.html

5. Основы сестринского дела. Ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учебное пособие для медицинских училищ и колледжей / Морозова Г. И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studentlibrary. ru/book/ISBN9785970433294.html

6. Нормативные документы:

Интернет ресурсы, отвечающие тематике профессионального модуля, в том числе - http://www.studentlibrary.ru

http://dezsredstva.ru/ - методические указания к дезинфицирующим средствам, нормативные документы;

http://www.consultant.ru/- нормативные документы;

http://www.recipe.ru/ - нормативные документы;

www.med-pravo.ru – нормативные документы и др

Приложение 1

Эталоны ответов вводного контроля

1. 14

2. Физиологические

3. 3

4. 3

5. Пирамиды

6. Маслоу

7. Физиологические

Приложение 2

Тестовый контроль

№	Ответ
1	В
2	Б
3	В
4	А
5	Г
6	А
7	В
8	А
9	А
10	Б
11	Б
12	Б
13	А
14	А
15	В
16	А
17	В
18	А
19	А
20	Б

Приложение 3

Эталоны ответов терминов

1. Тахипноэ – учащенное дыхание

2. Брадикардия – урежение пульса

3. Апноэ – отсутствие дыхания

4. Гипотензия–понижение АД

5. Пальпация( ощупывание) - метод диагностического исследования путем ощупывания определённой части тела

6. Аускультация (выслушивание) – метод диагностического исследования внутренних органов, основанный на выслушиваниизвуков, связанные с их деятельностью

7. Тонометр

8. Диспноэ – расстройство дыхания

9. Тахикардия – учащение пульса

10. Лихорадка

Приложение 4

Цифровой показатель

1. 60-90 мм рт.ст

2. 100-140 мм рт.ст

3. 36,0-37,0⁰С

4. 60-80 в мин

5. 2 раза

6. 10мин

7. 1500-2000 мл

8. 40-50 мм рт.ст

9. Более 20 в мин

10. Менее 14 в мин